A koszorúér-szűkület műtéti kezelése

A világ egyik vezető orvosi folyóirata, a New England of Medicine (NEJM) február elején közölte Stefan Verheye és munkatársai közleményét, melyben a refrakter angina kezelésére ajánlott új eszközt ismertetik. Az eszköz a sinus coronarius nyomásának növelése útján fokozza az iszkémiás szívizomzat vérellátását.

Az aránylag kis számú betegen végzett klinikai vizsgálat az eredmények szerint szignifikánsan javította azoknak a refrakter anginában szenvedő betegeknek a tüneteit, akiknél nem terveztek revaszkularizációt. Ennek kapcsán a folyóirat összefoglalja az angina operatív terápiájának korai eseményeit.

Claude Beck 1948 és 1968 között ezernél több betegen végzett coronaria sinus ligációt, a leírás szerint jó eredménnyel, de a módszer nem terjedt el. Az elmúlt évszázadban meglepően sok sebészi megoldással próbálkoztak a kardiológusok a szívizom vérellátásának növelése vagy az oxigénigény csökkentése útján. Az utóbbi végett a szív szimpatikus innervációját szimpatektómiával vagy alkohol injektálásával kikapcsolták, pajzsmirigyműtéttel igyekeztek az anyagcserét csökkenteni. Próbáltak friss vért is juttatni az iszkémiás területre a múlt század ötvenes éveiben az a. thoracica interna szívizomba történő beültetésével. Beck kiváltképp innovativ eljárásokat igyekezett kidolgozni: az epicardium felszínét megdörzsölve a legkülönbözőbb bővérű szöveteket fektette erre a felszínre, sőt sokféle irritánst szórt ide, melyekből a porított azbeszt tűnt a leghatásosabbnak.

A II. világháború megakasztotta Beck kísérletezését, de 1955-ben ismét továbblépett: először bypasst létesített az aorta és a sinus coronarius között, arteriolizálva a vénát és részlegesen lekötve a sinus distalist. A laboratóriumi eredmények jók voltak, de Beck elhagyta ezt az operációt, mert elfogadhatatlan (25% fölötti) mortalitással járt. A másik műtét a sinus coronarius részleges ligációja volt, az epicardium abráziójával, azbesztpor alkalmazásával, mediasztinális zsírral kiegészítve. Ez a véráramlást mérsékelten növelte, eléggé egyenletes perfúziót biztosítva. A sebész a 295 túlélő 32%-ánál „csaknem teljes anginamentességet írt le gyógyszer szedése nélkül”. Gondos ellenőrzés szerint „a 137 beteg mortalitása csak 13% volt a föltételezett 30% helyett”.

Ez az eredmény sok sebészt indított arra, hogy az angina terápiájában a műtéti megoldást alkalmazza. Beck egyik munkatársa 1956-ban leírta, hogy az USA területén 50 mellkassebész, valamint másik 20 kollégájuk Európában és Izraelben 1200-nál is több beteget operált. „Ezek a műtétek nem keltettek általános érdeklődést” – írták egy szerkesztőségi közleményben. A körülmények azonban gyorsan változtak. A coronaria-angiográfia terjedése azzal járt, hogy az intervencionális szívgyógyászat fejlődése hirtelen felgyorsult. A NEJM olvasói az egymást követő cikkekből értesülhettek a coronaria-endarterektómiáról (1958), a transzaortikus endarterektómiáról (1964), a sinus caroticus ingerlésről (1967), a coronaria bypass graftról (1970, 1977), a ballonos angioplasztikáról (1979), az aterektómiáról (1993), a coronaria-sztentről (1994), az intramiokardiális lézeres revaszkularizációról (1999), majd a trombusaspirációról (2013).

Az indikáció alaposan megváltozott. Beck annak idején figyelmeztette a sebészeket, hogy minél korábban operáljanak, „mert az előrehaladott betegség sebészeti szempontból gyakorlatilag reménytelen”. Most Verheye és munkatársai a szinuszredukciót a legsúlyosabb betegeknek javasolják fenntartani, akik már nem kerülhetnek angioplasztikára vagy bypass műtétre. Az igazsághoz hozzátartozik, s ezt Verheye is elismeri: a sinus coronarius redukció pontos hatásmódja „tisztázatlan maradt”.

A felsorolt módszerek meglepően jó klinikai eredményei legtöbbször kontrollálatlan megfigyelések, melyeket manapság sokan téves pozitív adatoknak tartanak, placeboeffektusnak, az érdekeltek lelkesedésének, a nem megfelelő kontrollnak tulajdonítanak. Abban mindenki egyetért, hogy az eddiginél jobban ellenőrzött vizsgálatokra volna szükség, akár ál-műtétek végzésével, amelyekhez Verheye és csoportja már hozzá is kezdett.