Adjunk-e COPD-ben szteroidot?
Egy most közölt nagy esetszámú vizsgálatban a kettős bronchodilatátor kezelés mellé adott glukokortikoid inhaláció fokozatos visszavonása nem növelte a COPD-s betegek tüneteinek akut fellángolásait, célszerű tehát újragondolni a szteroidok adásnak szükségességét.
A világ népességének mintegy 5 %-a, közel 330 millió ember szenved krónikus obstruktív tüdőbetegségben (Chronic Obstructive Pulmonary Disease = COPD) az alsó légutak tartós, gyakorlatilag végleges beszűkülésében. Az időnkénti hirtelen fellángolás (akut exacerbáció) tovább rontja a légzésfunkciókat. Gyógykezelése nem ismert, csak lassítani lehet a kórlefolyást. Gyógyszeresen a bronchodilatátorok jönnek elsősorban szóba: a béta-2-antagonisták (long acting beta antagonist = LABA), az anticholinerg hosszú hatású muscarin-típusú antagonisták (long-acting muscarinic antagonists = LAMAs) szintén az exacerbációk megelőzésére használatosak. A kortikoszteroidokat rendszerint inhaláció formában használják, de az akut exacerbációk megelőzésére tablettás formában is alkalmazzák, de nem ismert, hogy valóban meggátolják-e a COPD progresszióját – bár a jelenlegi ajánlások is glukokortikoid inhalációt és hosszú hatású bronchodilatátorok kombinációját javasolják súlyos COPD-s esetekben, és korábbi megfigyelések is arra utalnak, hogy a glukokortikoid inhaláció hirtelen megvonása után több exacerbáció jelentkezett.
A European Respiratory Society (ERS) 2014-es nemzetközi kongresszusán hangzott el – és a New England Journal of Medicine-ben egyidejűleg megjelent egy COPD-vel kapcsolatos közlemény (Magnussen). A WISDOM (Withdrawal of Inhaled Steroids during Optimized Bronchodilatator Management) multinacionális, randomizált, kettős vak, párhuzamos csoportokat tartalmazó. vizsgálatot 2009 eleje és 2013 nyara között végezték. 2485 beteg kapott három gyógyszerből álló kombinációs kezelést a következő adagokban: tiotropium (18 μg napi egyszer), salmeterol (50 μg napi kétszer) és fluticason propionát inhaláció (500 μg napi kétszer). A betegek 82,5%-a volt férfi, átlagéletkoruk 63,8 év volt, és 2027 beteg fejezte be az 52 hetes vizsgálatot. Az átlagos FEV1 bronchodilatáció után 0,93 liter volt. A betegeket a három gyógyszerrel végzett 6 hetes bevezetési periódus után 2 csoportra randomizálták: az egyik csoport tovább kapta a tripla kezelést, míg a másik csoportban a fluticasont 12 hét alatt, három lépésben leállították. A kérdés az volt, hogy a kettős bronchodilatátor kezelés mellé adott glukokortikoid inhaláció fokozatos visszavonásával ugyanolyan eredmény érhető-e el, mint a hármas kombinációval, azaz tulajdonképpen egy „non-inferiority” vizsgálat történt. A visszavonásos (akiknél a kortikoszteroid adását fokozatosan leépítették) csoportban az első mérsékelt vagy súlyos COPD-exacerbáció kockázati aránya 1,06-nak (95%CI 0,94-1,19) adódott a folyamatosan mindhárom gyógyszert (így szteroidot) kapókhoz képest. A „visszavonásos” csoportban 0,95, a három gyógyszert szedők csoportjában 0,91 volt a mérsékelt vagy súlyos exacerbációk betegenkénti és évenkénti előfordulása. A fokozatos leépítés a 18. hétre teljesedett be, akkor a FEV1 – a kiindulási értékhez képest - 38 ml-rel magasabb volt a „visszavonásos” csoportban, mint a három gyógyszert kapóknál (P < 0,001). A csoportok között hasonló különbség (43 ml) volt megfigyelhető a vizsgálat befejezésekor, azaz az 52. héten. „Ha nincs szükség a kortikoszteroidokra, miért adnánk őket?” – kérdezi Dr. Magnussen. „Visszavonásukkal megelőzzük az esetleges mellékhatásokat és ráadásul költségeket takarítunk meg”.
Dr. John Reilly (University Pittsburgh, Pennsylvania) a szerkesztőségi közleményben kiemeli, hogy „újra át kell gondolni a hosszú hatású bronchodilatátorok mellé adott kortikoszteroidok használatát”. A klinikusoknak más (pl. azithromycin) megoldásokat is kell keresni az gyakori COPD-s exacerbációk megfékezésére.
Írásunk az alábbi közlemények alapján készült:
