Az inzulinpumpa és a napi többszörös injekciók összehasonlítása 2-es típusú diabéteszben

A 2-es típusú diabéteszt az inzulinrezisztancia és a béta-sejtek progresszív funkciócsökkenése jellemzi, ami fokozódó hiperglikémiához vezet. Sok előrehaladott állapotú beteg inzulinkezelést igényel, és a bazális inzulin legtöbbször elegendő a glikált hemoglobin célértékének eléréséhez. Ha ez nem sikerül a dózis titrálása ellenére sem, akkor napi többszöri, gyorsan és tartósan ható inzulint kell adni; azonban a betegek mintegy 30%-ában ezzel sem sikerül elérni a glikált hemoglobin célértékét, és megnő a hipoglikémia és testsúlynövekedés kockázata. Ezek miatt e betegeknek új kezelési lehetőségekre van szükségük.

Összesen csak négy randomizált, kontrollált vizsgálat hasonlította össze az inzulinpumpát a napi többszöri inzulin injekciókkal 2-es típusú diabéteszben (a kimenetel a glikált hemoglobin szintjének csökkenése volt). Két párhuzamos csoportos vizsgálat nem talált különbséget a kétféle kezelés között, míg két keresztezett vizsgálat hatásosabbnak találta az inzulinpumpát, s ezt támasztották alá a nem kontrollált longitudinális vizsgálatok is.

A jelen randomizált, kontrollált vizsgálat (OpT2mise) az inzulinpumpa lehetséges előnyeit kívánta felderíteni a napi többszöri injekciókhoz képest olyan 2-es típusú diabéteszben szenvedőkben, akiknél az inzulin aktív titrációja után sem hatott megfelelően a bazális-bólus kezelés.

Az OpT2mise egy randomizált, párhuzamos csoportos vizsgálat volt, amely egy kezdeti, 6 hónapos randomizált fázisból és egy 6 hónapos folytatási fázisból állt. A betegeket számos ország 36 egészségügyi intézményéből toborozták. A vizsgálat 2010 decemberében kezdődött, és az utolsó adatgyűjtés 2014 februárjában történt. A jelen közleményben csak a randomizációs fázis eredményeiről számolnak be a szerzők.

A vizsgálatba olyan 30–75 éves 2-es típusú diabéteszeseket vontak be, akik naponta 0,7–1,8 egység/kg inzulint kaptak, illetve maximum 220 egységet. Kizárták azokat, akiknek jelentős diabéteszes szövődményeik voltak, vagy az utóbbi 6 hónapban legalább két hipoglikémiás rohamuk vagy kómájuk volt. A betegek randomizációja előtti 2 hónapban háromszor jelentkeztek az orvosnál a páciensek, hogy a dózis titrációjával beállítsák az optimális injekciós kezelést. A betegeket tartós hatású (glargin vagy detemir) és gyorsan ható analógokkal (lispro, aszpart vagy glulizin) kezelték. A metforminon kívül minden orális antidiabetikus szer szedését abba kellett hagyniuk.

Arra kérték a betegeket, hogy rendszeresen, naponta legalább háromszor mérjék meg a vércukorszintjüket. Szükség esetén az orvos változtatott az inzulin dózisán.

E bevezető fázis után minden intézményben véletlenszerűen két egyenlő elemszámú csoportra osztották azokat a betegeket, akiknek glikált hemoglobin értékük 8–12% (64–108 mmol/mol) volt, legalább naponta 2,5-ször megmérték a vércukorszintjüket, és naponta 0,7–1,8 egység/kg (maximum 220 egység) inzulint kaptak. Az egyik csoport folytatta az injekciós kezelést, a másik inzulinpumpát kapott.

A pumpára átállított betegek a randomizáció utáni első 3 hétben csak napi inzulinadagjuk felét kapták a pumpából, ez volt a bazális dózis, s a többit injekciós bólusban adták be maguknak. A vizsgálat folyamán midkét csoport tagjait támogatták az egészségügyi szolgáltatók: hét találkozón bíztatták őket arra, hogy folytassák a vércukorszint ellenőrzést, éljenek egészségesen, és az inzulint úgy titrálják, hogy elérjék a célértéket.

A standard klinikai kémiai vizsgálatokat a vizsgálat elején, majd 3 és 6 hónap elteltével végezték el; ugyanekkor határozták meg a glikált hemoglobin szintjét is.

Az elsődleges végpont a glikált hemoglobin átlagos szintjének változása volt a vizsgálat kezdete és a 6. hónap között; ezt hasonlították össze a két csoport között. A másodlagos végpontok közé tartozott a vércukorszint változása a 6 hónap alatt, a hipoglikémiás és a hiperglikémiás görbe alatti terület, s a hipo-, illetve a hiperglikémiában eltöltött idő.

A vizsgálatban összesen 331 személy vett részt, akik közül 23 megszakította a részvételt, s így 308-an fejezték be a vizsgálatot. A kezdeti jellemzők általában véve egyformák voltak a két csoportban, kivéve a HDL-koleszterint, amelynek koncentrációja magasabb volt az injekciós csoportban. A randomizáció előtti 2 hónapos fázisban mindkét csoportban hasonló mértékben emelkedett a napi inzulinadag, és csökkent a glikált hemoglobin értéke.

Kezdetben mindkét csoportban 9,0% volt a glikált hemoglobin átlagos értéke, s ez a 6. hónapra az inzulinpumpa csoportban 7,9%-ra csökkent (átlagos változás = –1,1%, SD = 1,2), míg a napi többszöri injekciót kapó csoportban csak 8,6%-ra (átlagos változás = –0,4%, SD = 1,1). A két csoport közötti különbség –0,7% volt (95%-os konfidencia intervallum [CI]: –0,9 – –0,4, korrigált p<0,0001). Hasonlóak voltak az eredmények akkor is, ha az adatokat korrigálták a kezdeti glikált hemoglobin értékre.

A 6. hónapra az inzulinpumpa csoportban a betegek 55%-ának volt legfeljebb 8%-os a glikált hemoglobin szintje, míg az injekciós csoportban csak 28%-uknak (esélyhányados = 1,9, 95% CI: 1,5–2,5, p < 0,0001). A teljes betegcsoportban a glikált hemoglobin csökkenése nem függött a diabétesz tartamától, a testtömegindextől, a képzettségi szinttől, a Montreal Cognitive Assassment skálán elért pontszámtól, attól, hogy a beteg naponta hányszor mérte meg a vércukorszintjét és attól sem, hogy szedett-e metformint.

Hasonló volt a vércukorszint csökkenése tekintetében is a különbség a két csoport között. Egy 6 napos szakasz alatt 6 hónap múltán a 24 órás átlagos glükózkoncentráció szignifikánsan jobban csökkent az inzulinpumpa csoportban a kezdeti értékhez képest (10,4 mmol/l-ről 9,3 mmol/l-re), mint az injekciós csoportban (10,1 mmol/l-ről 9,6 mmol/l-re) (p = 0,0062). Ugyanez volt a helyzet a hiperglikémiás események tartama és a hiperglikémás görbe alatti terület esetében is.

A vizsgálat végére az inzulinpumpa csoportban szignifikánsan alacsonyabb volt az inzulin napi átlagos dózisa, mint az injekciós csoportban (97 egység [SD = 56], versus 122 egység [SD = 68], p < 0,0001).

A kezeléssel kapcsolatos nemkívánatos hatások igen ritkák voltak, s a két csoport között nem volt különbség.

Ez a nagy, multicentrikus vizsgálat azt mutatta ki, hogy 2-es típusú diabéteszben az inzulinpumpával történő kezelés hatásosabban csökkenti a glikált hemoglobin értékét, mint a napi többszöri injekciók. A korábbi hasonló vizsgálatokban kevés beteg vett részt, és eredményeik ellentmondtak egymásnak. Az OpT2mise azt mutatta, hogy döntő fontosságú azoknak a betegeknek a kiválasztása, akiknek hasznuk lehet az inzulinpumpából – ezt a célt szolgálta a randomizáció előtti 2 hónapos fázis. Örvendetes volt, hogy a pumpa használata csak kis testsúlynövekedéssel járt, nem többel, mint az injekciós kezelés. Mindent összevéve, az inzulinpumpa értékes terápiás lehetőségnek bizonyult.

Forrás: The Lancet