Helyesen azonosítjuk-e a húgyúti fertőzést?

A jelenlegi diagnosztikai paradigma a húgyúti fertőzést (UTI), a tünetmentes bakteriuriát (ASB) vagy a nem UTI-t foglalja magában, de a The Journal of Urology című folyóiratban megjelent új tanulmány szerzői úgy vélik, hogy ezek a kategóriák kizárják a kétértelműbb klinikai eseteket, például azokat a betegeket, akiknek a baktériumszáma alacsony, de tüneteket mutatnak, vagy azokat, akiknél a nem specifikus tünetek miatt nehéz eldönteni, hogy számukra megfelelő-e az antibiotikumos kezelés.

Dr. Sonali D. Advani (Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina) és munkatársai szerint „az UTI kétirányú kontinuumként jelentkezhet a tünetmentes hólyagkolonizációtól a tünetes hólyagfertőzésig”, és egyes populációkban hiányozhatnak a húgyúti betegségre jellemző jelek vagy tünetek, vagy olyan krónikus alsó húgyúti tünetekkel (LUTS) rendelkeznek, amelyek megnehezítik az ASB és az UTI megkülönböztetését.

Antibiotikum-dilemma

A húgyúti fertőzés diagnózisának legjobb megközelítésekor kulcsfontosságú kérdés az antibiotikum-kezelés megfelelőségének megítélése. A kórházi betegek akár felének is lehet ASB-je, amely esetében a jelenlegi gyakorlati irányelvek az antibiotikum alkalmazásától óvnak. Sok ilyen beteg azonban ettől függetlenül antibiotikumot kap, és a kutatások összefüggést mutattak ki a kezelés és a hosszabb tartózkodási idő, az antibiotikum-rezisztencia és a Clostridioides difficile fertőzés között.

A kihívást azok a betegek jelentik, akik nem illeszthetőek könnyen a meglévő kategóriákba, akiknek a vizelettenyésztése pozitív, de a tüneteik, például a hipotenzió vagy a láz, nem jellemzőek az urogenitális traktus betegségeire.

A láz például jelezhet vírusos vagy bakteriális fertőzést, vagy származhat nem húgyúti forrásból is. Az is gyakori, hogy egyes betegek, elsősorban nők, vizelési tünetekkel és pyuriával jelentkezhetnek, de a laboratóriumi eredmények a 100 000 CFU/mL küszöbérték alatti kolóniaszámot mutatnak, így bár annak ellenére, hogy a szerzők egy részük valószínűleg húgyúti fertőzésben szenved, mégis előfordulhat, hogy nem kapnak kezelést, ha a klinikusok elsősorban a vizelettenyésztési eredményekre összpontosítanak. (A vizelettenyésztésen kívül más lehetőségek is léteznek az UTI jobb azonosítására, mint például a vizelet sejtmentes DNS vagy a vizelet újgenerációs DNS-vizsgálata.) A szerzők saját gyakorlatukban a 10 000-50 000 CFU/mL-es érték mellett is húgyúti fertőzéssel kezelik a betegeket, ha olyan húgyúti fertőzéses tüneteik is vannak, mint vér a vizeletben, égő érzés vizeléskor, hólyagfájdalom, gyakori vizelés, és a sürgető vizelési inger fokozódása, és a vizeletvizsgálat emellett magas fehérvérsejtszámot mutat.

A kritériumok módosításának indokai

A kutatók három államban egy akadémiai egészségügyi központban és négy közösségi kórházban végeztek retrospektív vizsgálatot, hogy felmérjék az UTI-diagnózis öt kategóriájának alkalmazhatóságát: A három meglévő, valamint a LUTS/egyéb urológiai tünetek (OUS) és a nem egyértelmű jelentőségű bakteriuria (BUS). Ezek a további kategóriák egy több szakterület szakértőiből álló fókuszcsoporttal folytatott egyórás megbeszélésen alakultak ki.

Az elemzés a 2017 januárja és 2019 decembere közötti 220 531 összes fekvőbeteg- vagy sürgősségi osztályos eset közül 3392 véletlenszerűen kiválasztott olyan eset kórlapjaira terjedt ki, amelyekben felnőttek ugyanazon 24 órás időszakon belül vizeletvizsgálatot és vizelettenyésztést rendeltek el. A betegek átlagéletkora 67 év volt, a betegek több mint fele (59,6%) nő volt, és közel egynegyedüknek (24,2%) volt immunhiányos alapbetegsége. A legtöbb tenyésztést fekvőbetegeknél végezték. A tenyésztés közel egyharmada (30,6%) negatív volt, míg 42,1%-ban legalább 100 000 CFU/ml baktériumot tenyésztettek, 17%-ban pedig vegyes flórát.

A jelenlegi kritériumok alapján a betegek 21,3%-ának volt húgyúti fertőzése, 20,8%-ának ASB-je, 47,6%-ának pedig nem volt húgyúti fertőzése. A fennmaradó 10,3%-nál a tenyészet növekedése 100 000 CFU/mL alatt volt, ezért nem illeszkedtek egyik kategóriába sem, „mivel nincs egységes iránymutatás arra vonatkozóan, hogy nem UTI-nak, ASB-nek vagy kontaminációnak minősítsük-e őket” - írták a szerzők. Az új kritériumok alkalmazásakor az ASB esetek több mint felét (68%) átminősítették BUS-nak, és az UTI nélküli esetek 28,9%-át LUTS/OUS-nak.

Egy érzékenységi elemzés során, amely a 100 000 CFU/mL küszöbérték alatti bakteriuriával rendelkező mintákat vizsgálta, a nem besorolt esetek közel felét (43,3%) átminősítették UTI-nak, így a diagnosztizált UTI-vel rendelkező betegek aránya a teljes populáció 21,3%-áról 25,8%-ra nőtt. A fennmaradó, eredetileg nem besorolt betegek 14,2%-át újonnan ASB-ként definiálták, 42,5%-uk pedig BUS lett.

A szerzők három kulcsfontosságú tanulságot emeltek ki tanulmányukból, kezdve azzal a ténnyel, hogy a húgyúti fertőzésre irányuló vizsgálaton átesett betegek közel kétharmadánál (akiket később a BUS kategóriába soroltak) nem voltak a húgyutakra lokalizált jelek vagy tünetek. A betegek BUS-ként való átsorolása lehetőséget adhat a diagnosztikai bizonytalanság és a további megfigyelés szükségességének elismerésére, arra, hogy elősegítsük a diagnózis és a kezelés árnyalt és betegközpontú megközelítését” - írták a szerzők.

A második fontos tény szerintük az, hogy az eredetileg nem húgyúti fertőzésesnek tartott betegek egyharmada az új csoportosítás szerint átkerült az új LUTS/OUS kategóriába a tüneteik, például a gyenge vagy szakaszos áramlás, a csöpögés, a tétovázás, a gyakoriság, a sürgető inkontinencia és a noktúria miatt. Ezeknek a betegeknek további vizsgálatra van szükségük a kezelés legjobb megközelítésének meghatározásához.

Végül az érzékenységi elemzés alapján úgy gondolták, hogy a bakteriális küszöbérték csökkentése néhány további tüneteket mutató beteg kerül a húgyúti fertőzésben szenvedők kategóriájába, olyanok, akiknek tüneteit inkább a LUTS-nak, mint fertőzésnek tulajdoníthatják. Tekintettel arra, hogy a 100 000 CFU/ml küszöbérték egyetlen 1956-os vizsgálaton alapul, a szerzők azt javasolták, hogy további kutatások segíthetnek jobb CFU-küszöbértékek meghatározásában a klinikai ellátás javítása érdekében.

Forrás:

Advani SD, Turner NA, North R, et al: Proposing the “Continuum of UTI” for a Nuanced Approach to Diagnosis and Management of Urinary Tract Infections The Journal of Urology Volume 211 Issue 5 May 2024 pp: 690-698