LDL koleszterin érték diabetesben

2018. március 17-én Dr. Steve Niessen (Cleveland Clinic, Ohio) és Dr. Henry N. Ginsberg (Columbia University, New York) arról vitatkozott, hogy a diabetesben szenvedő betegeknél az ultra-alacsonyan tartott LDL-koleszterin érték, vagy az alacsonyan – de az ésszerűség határain belül - tartott LDL-koleszterin érték a kedvezőbb.

A Dr. Nissen úgy érvelt, hogy „kevés ilyen egyenes összefüggés van az orvoslásban”, és a koleszterin csökkentő gyógyszerekkel végzett legújabb vizsgálatokról (ezetimib, PCSK9 gátlók) eredményeit citálva kijelentette, hogy a haszon egyre nő az egyre alacsonyabb LDL-koleszterin értékek elérésével, és ebből a diabeteses betegek profitálnak a legtöbbet. Dr. Ginsberg egyetértett abban, hogy az LDL-koleszterint agresszíven kell csökkenteni, hiszen az alacsonyabb LDL valóban jobb, de szerinte a kérdés az, hogy mennyire alacsony értékre kell törekedni?

Dr. Nissen szerint a 25 mg/dl (0,6464 mmol/L) LDL-érték már jónak mondható, de pl. az ezetimibet vizsgáló IMPROVE IT tanulmány a 15 mg/dl (0,3879 mmol/L) értéket célozta meg, ilyenkor az ateroszklerózis jelentős csökkenése figyelhető meg. Az ősi táplálékokon élőknek igen alacsony volt az LDL szintjük, nem is volt kardiovaszkuláris betegségük. Ginsberg szerint az LDL csökkentés legnagyobb haszna akkor észlelhető, amikor a túl magas értékről egy mérsékelt értékre csökkentjük: mondjuk 200 mg/dl-ről (5,172 mmol/L) 100 mg/dl-re (2,586 mmol/L), mint azt a 4S vizsgálatban látták. Vegán étrenddel – gyógyszer nélkül is - 50 mg/dl-ről (1,293 mmol/L) 30 mg/dl-re (0,7758 mmol/L) csökkenthető az LDL-koleszterin szintje. „Egy átlag amerikainak az LDL- értéke 130 mg/dl (3,3618 mmol/L), mely nagy dózisú sztatinnal 70-80 mg/dl-re (1,8102 – 2,0688 mmol/L) csökkenthető. Ha ehhez ezetimibet adunk, akkor lemehetünk 50 mg/dl-re (1,293 mmol/L) is.” De a kérdés az, hogy tovább kell-e csökkenteni az LDL-t 20 mg/dl-re (0,5172 mmol/L), vagy akár 15 mg/dl-re (0,3879 mmol/L)? Dr. Nissen erre úgy reagált, hogy „az alacsonyabb LDL-érték kétségtelenül előnyösebb, de kérdés, hogy biztonságosabb-e”? Intenzív sztatin kezelés során több diabetes alakul ki, de a kardiovaszkuláris kockázatok jelentős csökkenése meghaladja az újonnan megjelent diabetesek kockázatát.  A vércukor enyhe emelkedése nem befolyásolja az LDL-csökkentés előnyeit. Ha a HbA1c 5,9%-ról 6,1%-ra emelkedik, már diabetesesnek nevezzük a beteget, bár a várható morbiditás és mortalitás nem változik.

Először a JUPITER vizsgálatban figyelték meg, hogy a sztatinok alkalmazása mellett diabetes alakulhat ki, leginkább a prediabeteses, metabolikus szindrómás és inzulin-rezisztens betegekben. A FOURIER vizsgálatban – ahol az evolocumab hatásait is értékelték – 2,5 év átlagos követés után nem változtak a HbA1c értékek, de a PSCK9 gátlókkal, vagy az ezetimibbel kapcsolatosan még nincs elég adatunk.

Fontos kérdés a sztatinkezelés és a vérzéses stroke közötti kapcsolat. Dr. Ginsberg megjegyezte, hogy pl. a SPARCL vizsgálatban az atorvastatin csoportban 55 agyvérzést láttak a placebo csoport 33 eseményével szemben, ami 1,66-szoros emelkedést jelent.

Arra nincs egyelőre bizonyíték, hogy az erőteljes LDL-csökkentés emelné a rák gyakoriságát.

A LDL-csökkentés és a neurokognitív hatások (pl. feledékenység) esetleges összefüggésével kapcsolatban Nissen szerint a FOURIER (evolumab) vizsgálaton belüli EBBINGHAUS vizsgálatban még 15 mg/dl LDL-nél (0,3879 mmol/l) sem lehetett a betegeknél neurokognitív változásokat megfigyelni. Ginsberg megjegyezte, hogy az EBBINGHAUS vizsgálatban csak a kognitív funkciók egy szűk szegmensét vizsgálták és azt is csak rövid ideig.

A legújabban közölt ODYSSEY Outcomes vizsgálatban egy másik PSCK9 gátlót, az alirocumabot használták 70%-ban sztatin-naív betegeken,  Ginsberg szerint „drámai előnyök jelentkeztek a halálozásban, különösen a túl magas LDL-koleszterinnel rendelkezők körében”. Nissen viszont azt állította, hogy „az ODYSSEY rosszul kialakított és rosszul kivitelezett vizsgálat volt. Sokkal jobb volt a FOURIER, ahol az eredmények egyértelműek voltak". Dr. Ginsberg hozzátette, hogy „el kell adnod a házadat, hogy egy PSCK9-gátlót kifizess”.

Adatok hiányában arra sem a vitázók, sem a hallgatóság nem tudta a választ, hogy egy 15 éves diabeteszes fiatalnak adjunk-e sztatint, aszpirint és ACE gátlót? Arról a médiában mostanában megjelent állításról, mely szerint cikk szerint 75 éves kor fölött abba kellene hagyni a sztatinok adását, egyértelmű és egybehangzó volt a válaszuk „egy 76, 77, 78 éves egészséges ember semmiben sem különbözik egy 74 évestől”.

Végül ismételten hangsúlyozták a diabeteses betegek jelentős része kardiovaszkuláris betegségekben hal meg, esetükben tehát különösen fontos ezek megelőzése.

Forrás: Medscape Medical News > ENDO 2018: The Endocrine Society Annual Meeting