A COVID-19 fertőzéshez társuló véralvadási zavarok
Igen nagy gondot jelent COVID-19 fertőzése során megemelkedett trombózisveszély elhárítása, különösen akkor, ha egyidejűleg a vérzés veszélye is fokozott.
- COVID-19 prognózisa diabetesben
- A COVID-19 a vesét is megtámadja
- Valóban megoldás lehet a hidroklorokin COVID-19-ben?
- Kaphat-e az asztmás beteg szteroidot a COVID-19 idején?
- A gyermekek és felnőttek COVID-19 fertőzésének különbségei
- Első adatok a kínai koronavírus áldozatokról
- Tanácsok az intenzív osztályos személyzet jóllétének megőrzéséhez a koronavírus-járvány alatt és után
- Kell-e mesterséges lélegeztetés COVID-19 pneumoniában?
Már a kezdeti kínai beszámolók is írtak a COVID-19 fertőzötteknél észlelhető véralvadási zavarokról, így pl. az megemelkedett D-dimer értékről és protrombin időről. Második hullámban Olaszországból, Németországból és Spanyolországból is aggasztó hírek érkeztek arról, hogy a fertőzöttekben igen gyakori a vénás és artériás trombózis. A járvány amerikai felbukkanásakor pedig a klinikusok először New York City-ben és New Haven-ben (Connecticut) észleltek nagyszámú trombózist. Dr. Behnood Bikdeli (New York, Presbiterian Hospital/Columbia University) 36 tagú nemzetközi szakértői csapatot hívott meg a tapasztalatok megosztására, megbeszélésük eredménye - a többi között az International Society on Thrombosis and Haemostasis jóváhagyásával- a Journal of American College of Cardiology-ban jelent meg online 2020. április 15-én. Dr. Bikdeli elmondta a Medscape Medical News-nak, hogy egyelőre minden zavaros, a gyakorlat is jelentősen különbözik, a bizonyítékok nem tökéletesek, fel kell mérni az ismert beszámolókat, melyek alapján majd konszenzusos alapon lehet ajánlatokat megfogalmazni.
A dokumentum összefoglalja a COVID-19-ben szenvedő betegek trombotikus elváltozásainak patogenezisét, diagnózisát és kezelését, de ismerteti a COVID-19 nélküli esetekben követendő teendőket is. A szakértők felhívják a figyelmet a COVID-19 elleni kísérletes terápiás szerek és a klasszikus antitrombotikus terápiás gyógyszerek közötti esetleges -de eddig még nem ismert- lehetséges kölcsönhatásokra.
A szakértők egyöntetű véleménye szerint a COVID-19 fertőzés predisponálja a betegeket az artériás és vénás trombózisok kialakulására, bár nem tudjuk, hogy ezek a trombózisok a betegség miatti túlzott véralvadás következtében alakulnak-e ki? Annál is kevésbé, mivel egyelőre nem áll rendelkezésre olyan korszerű összehasonlítás, amely a SARS-CoV-2 fertőzött, intenzív osztályos ápolásra szoruló betegek trombózisainak gyakoriságát a járvány előtti időkben intenzív terápiás osztályon fekvő (nem koronavírus fertőzött) betegek trombózis gyakoriságával hasonlítaná össze, de annyi bizonyos, hogy az intenzív osztályok betegeinél a trombózis régebben is meglehetősen gyakori 5%-20%-os (átlagosan 7%-7,5%) volt. Az is nyilvánvaló, hogy a COVID-19 betegek tünetei és szövődményei nagyon változatosak: egy friss holland közleményben 31%-ra teszik a COVID-19-ben szenvedő betegek trombotikus komplikációinak gyakoriságát standard tromboprofilaxis mellett (Klok). A Radiology-ban 2020. április 24-én online megjelent két levél szerint a COVID-19 betegeknél egy egyesült államokbeli centrumban 23%-ban, egy francia kórházban 30%-ban igazoltak CT angiográfiával pulmonális embólust. Egy, a NEJM- szerkesztőségéhez intézett múlt heti levél szerint New Yorkban 393 súlyos fertőzött beteg közül csak 7,7%-ban láttak véralvadási zavart, ami megfelel az intenzív osztályokon észlelt eddigi tapasztalatoknak (Goyal). A trombosis tradícionális kockázati faktora ezekben az esetekben is az idős életkor és a korlátozott mobilitás volt, a COVID-19-ben ráadásul kifejezett gyulladásos válasz és kritikus állapot észlelhető.
A vénás thromboembolia és a vérzés egyensúlya
A vénás thromboembolia (VTE) vagy a pulmonális embólia (PE) kimutatása COVID-19-ben nem egyszerű: a képalkotó vizsgálatok a fertőzés átvitelének kockázata és a beteg instabilitása miatt nehezen kivitelezhetőek. A VTE kezelésének legfontosabb eleme az antikoaguláció – bár a pandémia alatti optimális regimen az egyik legnagyobb megoldatlan kérdés. A kórházba került betegek kezelésében a profilaxis alapvető – hacsak nem áll fenn kontraindikáció (pl. vérzés, vagy extrémen alacsony thrombocyta szám). Trombózis-profilaxisban egyébként számos beteg szed, aki később COVID-19 fertőzésben betegszik meg, és csak korlátozott bizonyítékaink vannak arra vonatkozóan, hogy a tromboprofilaxist COVID-19 fertőzés esetén hogyan kell folytatni.
A betegek jellemzően kis molekulasúlyú heparint (LMWH) kapnak szubkután, de egyes klinikusok annyira aggódnak a fel nem ismert trombusok esetleges megléte miatt, hogy teljes dózisú antikoagulációt is végeznek (gyakran parenterális nem frakcionált heparinnal és LMWH-val is kiegészítve) a magas trombózis-kockázat miatt. Tudni kell, hogy a teljes dózisú antikoaguláció nagy vérzésekhez vezethet, ezért egyaránt mérlegelni kell a magas trombózis-kockázat és a magas vérzés-kockázat veszélyét - ami különösen kritikus állapotban lévő abnormális hemostatikus paraméterekkel rendelkező betegeknél áll fenn- és ennek fényében kell dönteni a kezelésről, ami nem könnyű. Egy retrospektív közleményben arról számoltak be, hogy a (Padua Prediction Score szerinti) magas VTE kockázatú COVID-19-es betegek 11%-ában a egyidejűleg a vérzés kockázata is magas volt. Mind az LMWH, mind az direkt orális antikoagulánsok (DOAC) előnye, hogy hatékonyságuk nem igényel folyamatos monitorozást, kórházi betegeknél mégis inkább az LMWH javallt, különösen dekompenzáció veszélye esetén. A DOAC hosszabb felezési ideje miatt növekszik a vérzés esélye, elsősorban akkor, ha eszközös beavatkozásra is szükség van, és a szakértők szerint kölcsönhatásba léphetnek a kísérletes COVID-19 ellenes gyógyszerekkel, ezért a kórházban fekvő DOAC-on lévő betegek LMWH-ra való átállítását javasolják. A stabilizálódott betegeknél, pl. a hazabocsájtás előtt álló betegeknél érdemes a DOAC-ra való visszaállításon gondolkodni.
Nincs adat arról, hogy a súlyos, magas kockázatú COVID-19 betegeknél a vérhigítók alkalmazása növelné a betegség súlyosságát.
Források:
