COVID-19 pajzsmirigybetegekben

A COVID-19 terjedése miatt természetesen felmerül a kérdés, hogy a pajzsmirigybetegeknél nagyobb-e a megfertőződés kockázata, illetve biztonságosan szedhetőek-e tovább addigi pajzsmirigy gyógyszereik?

 2020. szeptemberéig 56.236 db COVID-19-cel foglalkozó közlemény jelent meg az orvosi irodalomban, de csak rendkívül kevés az, amely a COVID-09 és a thyreoiditis kapcsolatával foglalkozik. Jelen összefoglalóban ismertetett cikk szerzői a rendelkezésre álló adatok alapján próbálnak útmutatást adni az endokrinológusoknak és a többi klinikusnak.

Hogy érinti a fertőzés a pajzsmirigyet?

Tudjuk, hogy a SARS-CoV-2 vírus az angiotenzin-konvertáló enzim 2-höz (ACE2-höz) kötődve lép be a célsejtekbe. Mivel a pajzsmirigy sejtjein relatíve magasabb az ACE2 expressziója, mint a tüdő sejtjein, az egyik hipotézis szerint a pajzsmirigy SARS-CoV-2 inváziójáért a magas ACE2 expresszió a felelős. Retrospektív tanulmányok, esetleírások a vírus és a pajzsmirigy kapcsolatát szubakut thereoiditis/de Quervain thereoiditis formában írják le, ami szubklinikus hiperthyreoidizmus vagy rejtett hyperthyreoidizmus képében jelenik meg, gyakran magas keringő IL-6 koncentrációval. a tünetek egyaránt lehetnek típusosak (fájdalmasak) és atípusosak (fájdalmatlanok).

Szubakut thyreoiditisben a pajzsmirigy működés romlása trifázisos: először thyerotoxikosis, majd hypothyreoidismus, végül euthyreoidismus alakul ki, ez a folyamat kb. 3 hónapig tart. A betegek többségénél tüneteket okozó thyreotoxicosis keletkezik, a klinikai hypothyreoidismus azonban ritka. Ismert, hogy a különféle vírusos fertőzések, mint a mumps, az influenza, az adenovírus, a coxakie, az Epstein-Barr és a cytomegalovírus szubakut thyreoiditist okozhatnak, nem meglepő tehát, hogy a COVID-19 is thyreoiditisben jelentkezik.

Mit figyeltek meg?

Egy újabb vizsgálatban a COVID-19 miatt kórházban fekvő, de korábban pajzsmirigyprobléma nélküli   betegek 20%-ánál figyelték meg a szérum szabad T4 koncentrációjának emelkedését, melyhez csökkent (nem teljesen elnyomott) TSH koncentráció és negatív antitest panel (TSH receptor, antithyroglobulin, TPO antitestek) társult. Feltételezések szerint a terápiás protokollban szereplő, vérrögképződést gátló heparin adagolásának szerepe lehet ebben, hisz a heparin eltávolítja a T4-et a kötő fehérjékről. Ugyanakkor a szisztémás gyulladás aktiválódása következtében fellépő pajzsmirigygyulladás és az ehhez társuló destruktív thyreoditis miatt valószínűleg enyhe hyperthyreoidizmus alakul ki. Ezeket a betegeket antithyroid gyógyszerek helyett elsősorban az adrenerg tüneteket gátló szerekkel kell kezelni.

Egy másik vizsgálatban (Muller) az intenzív ellátást igénylő COVID-os betegek jelentős részénél (15%) alacsony TSH koncentrációkat mértek, viszont a COVID-os, vagy nem COVID-os intenzív betegek szabad T4 koncentrációi között nem találtak szignifikáns különbségeket. A biokémiai eltérések és a klinikai kép nem típusos sem szubakut thyreoiditisre, ill. nem pajzsmirigy betegségre, így „euthyreoid sick szindrómának” nevezik.

Az euthyreoid sick szindróma többféle mechanizmus révén alakul ki a kritikus állapotban lévő betegeknél: a TSH kiválasztás eltérései, a T4 T3-má történő perifériás 5’-dejodinációja, a pajzsmirigy hormon plazma fehérjékhez való kötődése, a pajzsmirigy hormonnak a perifériás szövetekbe való transzportja, a pajzsmirigy hormon receptor aktivitása mind közrejátszik. A jelenleg hozzáférhető adatok szerint a pajzsmirigy hormonokkal való kezelésnek nincs egyértelmű haszna euthyreoid sick szindrómában, a folyamatban lévő vizsgálatok azt szeretnék kideríteni, hogy a normál szérum pajzsmirigy hormon koncentráció fenntartása javít-e a beteg prognózisán és kimenetelén.

További vizsgálatok szükségesek annak megállapításához, hogy COVID-19 miatt válságos állapotban lévő betegeknél érdemes-e tovább növelni a pajzsmirigy-működés feltárására irányuló teszteket. Ameddig erre választ nem kapunk, addig is kell klinikai döntéseket hoznunk: hypothyreosis, vagy thyreotoxicosis tüneteit mutató COVID-os betegeknél azonnali pajzsmirigy-tesztekre van szükség.

Kockázatok, komplikációk és kezelés

Jelenleg nincsenek olyan adatokról, amelyek szerint a fennálló autoimmun pajzsmirigy betegségben szenvedők fogékonyabbak lennének vírusosfertőzésre, vagy a SARS-CoV-2 fertőzés súlyosabb formában zajlana náluk. Nincs bizonyíték arra sem, hogy a COVID-19 kockázata növekedne rosszul kezelt pajzsmirigy betegségben, de ellenőrizetlen pajzsmirigy diszfunkcióban (különösen hyperthyreoidizmusban) emelkedhet a rejtett thyreotoxicosis és a fertőzés által indított thyreoid vihar kockázata. Ezért a kockázat csökkentése érdekében folytatni kell az antithyroid gyógyszerek adagolását.

A betegeket fel kell világosítani a súlyos neutropenia lehetséges kockázatáról, az antithyroid kezelés során esetleg fellépő agranulocytosisról. Mivel a neutropenia tünetei (torokszárazság, szájüregi fekélyek, láz, influenza-szerű állapot) és a COVID tünetei között átfedés van (láz, újonnan megjelent folyamatos köhögés, fnfluenza-szerű állapot), nem könnyű a differenciál diagnózis. Ilyenkor  leginkább a gyógyszerelés abbahagyása javasolható, és azonnali vérkép neutrophil-érték ellenőrzéssel. Mindenképp tanácsos COVID-tesztet végeztetni, pozitivitás esetén ugyanis lymphopenia és thrombocytopenia is megjelenhet, melyek nem igazán az antithyroid kezelés következményei.

A tünetek enyhülése után az antithyroid gyógyszereket újra lehet kezdeni, kisebb adagokban, vagy más gyógyszerek formájában. Amennyiben a gyógyszerek újraindítása után a tünetek újra megjelennének, a hyperthyreoidizmus alternatív kezelését (pl. radioaktív jód, műtét) kell fontolóra venni.

A COVID járvány során a hypothyreoidizmus kezelését a javaslatok szerint nem kell módosítani, a hormonpótlás az addig alkalmazott dózisokban folytatható. A TSH és FT4 szinteket ellenőrizni kell, ha a betegnél a szokásos hypothyreoidizmussal összefüggő tünetek lényegesen változnának (a fáradtság fokozódna, vagy testsúlyváltozás állna be), és ennek függvényében kell igazítani a gyógyszerelésen. Terhességben a levothyroxin dózisát a szokásos trimeszter-specifikus TSH értékekhez kell igazítani.

Összefoglalva, nem szól semmi amellett, hogy a pajzsmirigy-betegeknél magasabb lenne a COVID, vagy a komplikációinak kockázata. Javasoljuk a betegeknek az eddigi gyógyszerelés folytatását, de éberen figyeljünk az új tünetekre. Súlyos COVID betegeknél a pajzsmirigy-funkciók változásai átmenetiek lehetnek, összefügghetnek thyreoiditissel vagy euthyreoid sick szindrómával, de fennállhatnak speciális pajzsmirigy károsodások és annak következményei is.

Orvosoknak és betegeknek szóló, a COVID és a pajzsmirigy összefüggéseiről szóló anyagok az American Thyroid Association website-on érhetők el.   

Források:

Maraka S, Thumma SP. Is thyroid disease worsened by COVID? American Thyroid Association. October 08, 2020.

Muller I, Cannavaro D, Dazzi D, et al. SARS-CoV-2-related atypical thyroiditis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Sep¿8(9):739-741.

Dr. N. T.
a szerző cikkei

Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
Ha hozzá kíván szólni, jelentkezzen be!
 

blog

Egy 57 éves, frissen kezelni kezdett hypertoniás, dohányzó férfibetegnél korábban, hegymenetben jelentkezett már anginaszerű panasza, ami miatt kardiológushoz előjegyezték. Most favágás közben jelentkezett retrosternalis szorító-markoló fájdalom.

Amennyiben a képalkotó szakemberek számára rendelkezésre áll egy iPhone vagy egy iPad készülék, rengeteg minőségi radiológia-orientált alkalmazás közül választhatnak. A más operációs rendszert használók számára jelenleg sokkal korlátozottabbak a lehetőségek.

Úgy látszik, a fül- orr- gégészetet egyre szorosabb szálak fűzik össze a babasamponnal. Most kiderült, hogy alkalmas nasenendoscopia, azaz orrtükrözés során páramentesítésre is, legalábbis thaiföldi kollégák szerint.

Azok számára, akik tudják, mik a gyógyszer hatóanyagai, a mélyvénás trombózis miatti halálesetekről szóló hír nem annyira meglepő. A Diane kombinációban tartalmaz ciproteron-acetátot és az etinil-ösztradiolt.