A Cochrane-áttekintések metaepidemiológiai vizsgálata

Az orvosi célú beavatkozások hatékonyságát alátámasztó bizonyítékok minősége nem javult az elmúlt 5 évben, írják Jeremy Howick és munkatársai, akik annak jártak utána, hogy megtörtént-e az átlagosan 5,5 évenként felújításra szoruló szisztematikus áttekintések frissítése, és a frissítés hatására változott-e a bizonyítékok minősége. 

A szerzők megjegyzik: számos metaepidemiológiai vizsgálat próbálta kideríteni, hogy az egészségügyi beavatkozások hány százalékát támogatják bizonyítékok. Egy 2001-es becslés 160 Cochrane-áttekintés alapján 26,7%-ot állapított meg, egy más módszeren alapuló 2007-es becslés 50%-ot, egy szintén 2007-es tanulmány pedig 44%-ban határozta meg azon intervenciók arányát, amelyek alkalmazása valószínűleg előnnyel jár. A bizonyítékok minőségét értékelő, 2007-ben kifejlesztett aranystandard (GRADE-megközelítés: The Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) több mint 20 szervezet közreműködésével készült el, a BMJ azt ajánlja a klinikai irányelvek szerzőinek, hogy a Grade-rendszert alkalmazzák, és a Cochrane Collaboration is átvette használatát. (A GRADE-et kifejlesztő szervezetek között van többek között a WHO, az Amerikai Orvoskollégium, az Amerikai Endokrinológiai Társaság, az Amerikai Mellkastársaság, a Kanadai Gyógyszerértékelő Hivatal, a brit National Institute for Health and Clinical Excellence/NICE, a BMJ.) A Grade-rendszer a bizonyítékok objektívebb értékelését teszi lehetővé; használatával a 2013-2014-ben megjelent Cochrane-áttekintésekben publikált bizonyítékok 13,5%-át értékelték kiváló minőségűnek.

A legtöbb kutató egyetért abban, hogy a szisztematikus áttekintéseket a tudás napra készen tartása érdekében időnként frissíteni kell; korábbi vizsgálatok ezt az időtartamot átlagosan 5,5 évben határozták meg, ezért Howick és munkatársai ellenőrizték, hogy elkészültek-e a 2013-2014-ben megjelent Cochrane-áttekintések frissítései, és ha igen, az eltelt 6-7 év alatt javult-e az áttekintésekben közölt bizonyítékok minősége.

Az eredmények szerint mindössze a frissítések negyede készült el (608-ból 154), és ezek harmadában változott – trendszerűen romlott – a korábbiakhoz képest a GRADE minősítés. Mint a tanulmány első szerzője nyomatékosítja, az akadémiai világban érvényesülő „publikálj vagy pusztulj” elv miatt egyre több klinikai vizsgálatot végeznek, és ezek között sok az igen rossz minőségű. Csak a PubMed – a publikált orvosi tanulmányok adatbázisa – évente több mint 12.000 új klinikai vizsgálattal bővül – ez napi 30 új vizsgálatot jelent. A szisztematikus áttekintéseket arra találták ki, hogy szintetizálja ezt a tudást, de ma már azokból is túl sok van: csak a PubMed-en évente 2.000 jelenik meg belőlük. Az evidencia alapú medicina mozgalom 30 éve próbálja javítani a kutatás minőségét, azonban nem jár sok sikerrel, ezért nem lehetünk benne biztosak, hogy a módszerek, amiket használunk, valóban működnek.

Mindazonáltal az is igaz, hogy bizonyos kontextusokban a GRADE-minősítés túlságosan szigorú. Így pl. majdnem lehetetlen, hogy egy torna- vagy testmozgás-típus hatékonyságát bizonyítani akaró vizsgálat kiváló minősítést kapjon, az ilyen vizsgálatot ugyanis nyilvánvalóan nem lehet vak elrendezésben végrehajtani. A testmozgást ráadásul nem tudja mindenki azonos módon végrehajtani, míg mindenki be tudja venni ugyanazt a tablettát. Ezek az inherens problémák a testmozgással kapcsolatos bizonyítékok rosszabb minőségét eredményezik.

Howick és munkatársai vizsgálata szerint a szisztematikus áttekintésekben tárgyalt orvosi eljárások 9,9%-ának hatékonyságát támasztja alá kiváló, 37,1%-áét közepes, 31,1%-áét alacsony, míg 21,9%-áét csak nagyon alacsony minőségű bizonyíték. A szerzők hozzáteszik: kevesebb, de jobb minőségű klinikai vizsgálatra van szükség.