Ha csak a multik terjeszkednének…

Chopin és George Sand Mallorcán töltötte 1838/39 telét. Esős idő volt a mediterrán szigeten, és a zeneszerző tüdőbaja kiújult. Egyik leveléből idézi Harold C. Schonberg: „A sziget három legjobb orvosa látott. Az első megszagolta, a második megpipettázta a köpetemet, a harmadik meghallgatott, miközben köptem. Az első azt mondta, hogy meg fogok halni; a második, hogy haldoklom; a harmadik, hogy halott vagyok.” És mégis, csodalátosan lélegző darabok születhettek itt. Ekkor fejezte be Chopin az Op. 28-as prelűdöket. Talán a híres Esőcsepp-prelűdöt is. Vagy a No. 4-es e-mollt, a legszomorúbbat mind közül.

A zeneszerző még tíz évet élt, de nem az orvosokon múlt: a tüdőbaj gyógyíthatatlan betegség volt. Hamarosan eljöhet az idő, amikor újra gyógyíthatatlanná válik. Félig-meddig már el is jött. Erről a témáról: az extenzív gyógyszer-rezisztenciájú Mycobacterium-törzsek vészjósló terjedéséről közölte fokvárosi szerzők, Keertan Dheda és Giovanni B. Migliori helyzetértékelését a Lancet 2012. február 25-én megjelent száma a Viewpoint (Nézőpont) rovatban.

A tuberkulózis kórokozója ellen hatásos gyógyszerek megjelenése előtt, ha tehették, szanatóriumban kezeltették magukat a tbc-s betegek – friss levegő, napfény, tápláló ételek voltak az orvosságaik. Sebészeti beavatkozások is beletartoztak a terápiás repertoárba, pl. a mesterséges pneumotorax. Bár az akkori kezelések eredményességéről nincsenek pontos adatok, a fertőzés terjedését minden bizonnyal fékezte, hogy sok fertőző beteget hosszú időre kivontak lakóhelyi környezetéből. Amikor az új gyógyszerek jóvoltából az ambuláns kezelések eredményei megközelítették a fekvőbeteg-intézményekben elért eredményeket, a szanatóriumi kúrák nélkülözhetővé váltak, a javuló életkörülményeknek és a tbc-ellenes népegészségügyi programoknak köszönhetően csökkent a tuberkulózissal kapcsolatos betegségteher.

A korai antituberkulotikumok közül az 1951-ben bevezetett isoniazid és az 1967-ben bevezetett rifampicin bizonyult a leghatásosabbnak, ám a mikobaktériumok „iatrogén evolúciójának” első látványos eredményeként az 1990-es években sok országban felütötte a fejét a mindkét gyógyszerrel szemben ellenálló ún. multirezisztens (multi-drug-resistant, MDR) tuberkulózis. Egy 1997-es felmérés szerint a 35 vizsgált ország egyharmadában – köztük több szovjet utódállamban – a 2%-ot is túllépte az ilyen törzsek aránya. A WHO 2007-ben félmillióra becsülte a világszerte MDR-tuberkulózissal fertőzöttek számát. Ezek a fertőzések hosszabb és drágább kezelést igényelnek, s a nem MDR tbc 90% körüli gyógyulási arányával szemben legfeljebb 50%-ban gyógyíthatók. Bár az MDR tuberkulózis is terjedhet egyik emberről a másikra, azokat a gümőkóros betegeket fenyegeti leginkább, akik saját maguk vagy orvosuk hibájából nem megfelelő ideig vagy nem elég nagy adagban szedik az antituberkulotikumokat, elősegítve ezzel a rezisztens törzsek szelektálódását.

Az MDR tuberkulózis kezelésében a hagyományos szerek mellett egyre nagyobb szerephez jutottak a fluorokinolonok és az intravénás antibiotikumok: kanamycin, capreomycin, amikacin. A kórokozók evolúciós válasza az új terápiás stratégiára az ún. extenzív rezisztenciájú (extensively drug-resistant, XDR) tuberkulózis megjelenése volt. Ezt a tágabb spektrumú rezisztenciát a WHO 2006-ban úgy definiálta, mint olyan MDR-t, amely legalább egy fluorokinolonra és legalább egy második vonalbeli intravénás antibiotikumra is kiterjed. A dél-afrikai Tugela Ferry kórházában 2006-ban egy ilyen törzs 53 megbetegedést okozott, ebből 52 halállal végződött, de az ilyen esethalmozódásokat leszámítva az XDR-fertőzésnek is az idő előtt félbehagyott vagy nem megfelelő dózisú antituberkulotikus kezelés a fő kockázati tényezője. Különösen veszélyesek ezek a törzsek a HIV-fertőzöttekre, közülük is leginkább azokra, akik nem kapnak antiretrovirális kezelést. Az XDR tuberkulózis drága és hosszadalmas kezelése elvben nem különbözik az MDR tuberkulózisétól.

Teljesen gyógyszerrezisztensnek nevezett (totally drug-resistant, TDR), azaz semmilyen ismert gyógyszerre nem reagáló Mycobacterium tuberculosis törzsekről 2007-ben számoltak be először két olasz nő halála kapcsán, akiket éveken át kezeltek sikertelenül a legkülönbözőbb antibiotikumokkal. Iránban 2009-ben az ország központi referencialaboratóriumában 15 TDR izolátumot találtak. És a legfrissebb hír: egy 2011. decemberében nyilvánosságra hozott közlemény szerint Indiában négy, 20–57 éves korú beteg TDR-fertőzöttségét mutatták ki; négyük közül hárman előzőleg nem szakszerűen tervezett és nem megfelelően ellenőrzött, esetenként nem megfelelő dózisú kezelés keretében kaptak második vonalbeli antituberkulotikus szereket. Az iráni és az indiai esetek kimenetele ismeretlen. Az előírt kezelési protokoll betartásának közvetlen ellenőrzésével, a rezisztenciavizsgálat eredményének a terápiás döntésekbe való beépítésével és rezisztencia észlelésekor egynél több gyógyszer egyidejű kicserélésével remélhetőleg a teljes gyógyszerrezisztencia kialakulása, terjedése is fékezhető, akárcsak a multirezisztens és az extenzíven rezisztens mikobaktériumoké.

Dheda és Migliori hangsúlyozza: Dél-Afrikában évente kb. félmillió gyógyszerérzékeny tbc mellett kb. 10 000 MDR és XDR esetet kezelnek, mégis ez utóbbiakra fordítják az antituberkulotikus gyógyszerkassza több mint felét. A nem járványszerűen jelentkező XDR éves halálozása ebben az országban közel 40%. Az utóbbi öt évben mintegy 2-3 ezer XDR- és legalább ugyanennyi MDR-fertőzés esetében vetettek be második vonalbeli gyógyszert az első terápia kudarca miatt. Retrospektív vizsgálatok azt mutatják, hogy azokban a régiókban, ahol a betegségteher nagy, kedvezőtlenebb a kimenetel, mint azokban, ahol a betegségteher kisebb; kedvező feltételek mellett még a HIV-fertőzöttek is jobban gyógyíthatók, mint ahogy azt korábban gondolták. Ezzel együtt is egy öt dél-afrikai tartományra kiterjedő felmérés szerint fél év alatt mindössze 20%-ra tehető a köpettenyésztéssel talált konverziós ráta az XDR-fertőzöttek körében.

A gyógyíthatatlan betegek közül sokan évekig is életben maradnak. Legtöbbjük nem kapja meg azt a tüneti kezelést, amit állapota indokolna, és fertőzésveszélyt is jelent a környezetére. Ennek a betegcsoportnak Dél-Afrikában és másutt új tüdőszanatóriumokra, de legalábbis korszerű palliatív ellátást nyújtó intézményekre lenne szüksége. A dél-afrikai szerzők úgy tudják, a szovjet utódállamok is hasonló nehézségekkel szembesülnek: súlyosbodó betegségteherrel, több terápiás kudarccal, a megfelelő betegelkülönítés megvalósíthatatlanságával. Egy friss felmérés arról számol be, hogy az Európai Unió öt referenciaközpontjában az infekciókontroll nem nyújt megnyugtató védelmet sem a betegeknek, sem az egészségügyi dolgozóknak a nozokomiális MDR- és XDR-fertőzésekkel szemben.