Ízületi gyulladás elleni gyógyszerek COVID-19 betegségben

A WHO erősen ajánlja a baricitinib nevű ízületi gyulladás gyógyszert súlyos vagy kritikus betegségben szenvedő betegek számára, és feltételesen ajánlja a szotrovimab monoklonális antitestet pedig azon SARS-CoV-2 fertőzöttek számára, akik bár nem szenvednek súlyos COVID-19-ben, de esetükben nagy a kórházi kezelés kockázata. Az ajánlást a szakértő testület a klinikai vizsgálatokból származó legújabb bizonyítékainak áttekintése nyomán fogalmazta meg.

A baricitinib egy Janus kináz (JAK) inhibitor, a citokineknek nevezett immunjelátviteli molekulák aktivitását gátolja. Súlyos és kritikus COVID-19 esetén a szervezetben túlzott mértékben termelődő citokinek, vagyis a „citokinvihar” túlpörgeti az immunrendszert, ami potenciálisan végzetes következményekkel járhat. A klinikai vizsgálatok legfrissebb eredményeinek áttekintése után a WHO szakértői testülete arra a következtetésre jutott, hogy jó bizonyítékok vannak arra vonatkozóan, hogy a baricitinib javítja a túlélést, csökkenti a gépi lélegeztetés szükségességét és csökkenti a kórházi kezelés időtartamát, miközben a jelek szerint nem növeli a mellékhatások számát.

A testület a baricitinib és a kortikoszteroidok kombinációját javasolja, a kortikoszteroidok ugyanis szintén csillapítják az immunválaszt. Nem javasolják ugyanakkor, hogy a baricitinibet és az immunrendszerre hasonló elnyomó hatással rendelkező interleukin-6-gátlóknak nevezett ízületi gyulladás gyógyszerekkel együtt alkalmazzák. Azt ajánlják, hogy a kezelőorvosok a költségek, az elérhetőség és saját klinikai tapasztalatok alapján válasszanak a baricitinibet vagy az interleukin-6 gátlót.

A BMJ közzétette a COVID-19 elleni gyógyszerekkel kábítószerekkel kapcsolatos élő irányelvek legújabb verzióját, az irányelvek gyorsan frissíthetőek, amint új bizonyítékok állnak rendelkezésre.

Athimalaipet Ramanan, a bristoli Egyetem gyermekreumatológus professzora a londoni Science Media Centernek nyilatkozva örömét fejezte ki az új ajánlás megjelenése kapcsán: „A WHO határozott ajánlása nagyon jó időben született, mivel sok alacsony és közepes jövedelmű ország továbbra is küzd a világjárvánnyal, és számukra különösen fontosak a költségek. De a rövid felezési idő, az orális adagolás és az alacsonyabb költségek az egész világon vonzóbbá teszik ezt a lehetőséget, összehasonlítva a tocilizumab hatúanyagú monoklonális antitesttel, ami hasonló körülmények között hatékonynak bizonyult" - tette hozzá.

A testület nem javasolja két másik JAK-gátló, ruxolitinib és tofacitinib alkalmazását súlyos vagy kritikus COVID-19-ben szenvedőknek. Kisebb klinikai vizsgálatokban nem találtak bizonyítékot a gyógyszerek előnyeire, és azt tapasztalták, hogy a tofacitinib súlyos mellékhatásokat okozhat. A testület ajánlásai három baricitinib randomizált kontrollált vizsgálaton (összesen 2659 résztvevő), két ruxolitinib randomizált kontrollált vizsgálaton (összesen 475 résztvevő) és egy tofacitinib randomizált kontrollált vizsgálaton (289 résztvevő).

Monoklonális antitestek

A testület „feltételes” ajánlást fogalmazott meg a szotrovimab monoklonális antitesttel kapcsolatban olyan COVID-19 betegek számára, akik bár nem szenvednek súlyos betegségben, de nagy náluk a kórházi kezelés kockázata. A magas kockázat felsorolt lehetséges okai közt szerepel, ha az illető nem részesült Covid elleni védőoltásban, ha idősebb életkorú, immunrendszere legyengült és ha krónikus beteg (pl. cukorbeteg). A testület a szotrovimabra vonatkozó ajánlása egy 1057 résztvevőt felölelő randomizált kontrollált vizsgálat alapján született, amelyben azt találták, hogy a szotrovimab a magas kockázatnak kitett egyéneknél jelentősen csökkentette a kórházi kezelések számát, de az alacsonyabb kockázatnak kitetteknél csupán „triviális” előnyökkel jár. A vizsgálat azonban még az Omicron variáns megjelenése előtt befejeződött. Laboratóriumi kísérletek arra utalnak, hogy a szotrovimab képes semlegesíteni az Omicron variánst is, de ehhez jóval magasabb koncentrációra van szükség, mint a korábbi vírusvariánsok esetén.

További feltételes ajánlást tettek két másik monoklonális antitest, a casirivimab és az imdevimab kombinációjának alkalmazására, a laboratóriumi vizsgálatok eredményei szerint azonban a casirivimab-imdevimab feltehetően nem képes semlegesíteni az Omicront.

A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy több adatra van szükség annak megállapításához, hogy az Omicron variáns elleni hatékonyság fennmarad-e a monoklonális antitestek vizsgált dózisai mellett.

Valószínűleg továbbra is nagyon alacsony azoknak a száma, akiket a WHO irányelvei szerint monoklonális antitestekkel kell kezelni. „Nem valószínű, hogy a WHO valaha is határozott ajánlást adna egy monoklonális antitest alkalmazására” – mondta Dr. Gordon Guyatt, a kanadai Hamiltoni McMaster Egyetem professzora, ugyanis "a kezdeti COVID-19 tüneteket észlelő beoltott betegnél az Omicronnal történő megfertőződés esetén igen alacsony a súlyos következmények, a kórházi kezelés és végtelenül csekély a COVID-19 miatti halálozás kockázata".

A monoklonális antitesttel történő kezelést a korai tünetekkel rendelkezők közül a magasabb kockázati csoportok számára kell fenntartani.

A korábbi verziókkal összhangban az Élő Útmutató legújabb frissítése nem javasolja a konvalescens plazma, az ivermectin és a hidroxiklorokin alkalmazását a COVID-19-fertőzötteknél, tekintet nélkül a betegség súlyosságára.