A vénás tromboembólia megelőzése

A vénás tromboembólia (VTE) – azaz a mélyvénás trombózis (DVT) és a tüdőembólia (PE) – tartós betegséget vagy halált okozhat, és jelentős egészségügyi költségekkel jár. Az USA-ban és az ausztrál kórházakban a halálozás majdnem 10%-áért felelős, és mindkét országban a kórházi halálozás első öt oka közé tartozik.Ugyanakkor a vénás tromboembólia (VTE) a kórházi halálozások okai közül a leggyakoribb megelőzhető betegség. A VTE incidenciája szignifikánsan kisebb azokban a kórházakban, ahol hatásos és költséghatékony kezeléseket (farmakológiai vagy mechanikai profilaxist) alkalmaznak. Ezért több, bizonyítékokon alapuló, a VTE megelőzésével és kezelésével foglalkozó irányelvet dolgoztak ki.

Az Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) rutinszerűen monitorozza a posztoperatív VTE-k gyakoriságát és a miatta bekövetkező halálozást, és jelentéseket készít ezekről. E jelentések szerint az utóbbi években az USA-ban majdnem felére csökkent a posztoperatív VTE incidenciája, és a miatta bekövetkező halálozások gyakorisága egy évtizeden belül a harmadával csökkent. Ezek a gyakoriságcsökkenések legalább részben a posztoperatív VTE megelőzési protokollok alkalmazásának köszönhetők, azonban nagy különbség van az USA egyes kórházai között. Ez azt jelzi, hogy van még mit tenni a prevenció terén.

Ausztráliában kevés vizsgálat foglalkozott a VTE incidenciájával, és ezek is nehezen összevethetők, mivel a VTE más-más jellemzőit tanulmányozták. Ezért ez a vizsgálat a posztoperatív VTE-t illetően a nemzetközileg elfogadott AHRQ jellemzőket használta az incidencia trendek és ezek variabilitásának tanulmányozására.

A retrospektív vizsgálatot az ausztráliai Új-Dél-Wales-ben végezték, 2002 és 2009 között. E terület kórházi adatbázisát használták fel az adatgyűjtésre. Minden akut esetekkel foglalkozó állami kórház – összesen 82 – adatait összegyűjtötték azokra a felnőtt betegekre vonatkozóan, akiket a felvételüket követő 2 napon belül megműtöttek. A kimeneteli változó a posztoperatív VTE volt, és ennek kimenetele, ami túlélés vagy halál lehetett. E kimenetelek incidenciáját határozták meg minden egyes évre, és 1000 betegre vonatkozóan.

Kétféle típusú kovariánst vettek figyelembe az elemzésekben: az egyik a betegekkel, a másik a kórházakkal volt kapcsolatos. A betegek demográfiai változói közé tartozott az életkor, a nem, az ország, ahol született, a családi állapot, a szociális-gazdasági helyzet és fő betegség (a 10 leggyakoribb). A szociális-gazdasági helyzetet a lakóhely irányítószáma alapján határozták meg, és négy kvartilisre osztották. Az elvégzett műtéteket hat csoportra osztották.

A kórházra vonatkozó kovariánsok közé tartozott a kórház ellátási körzete (városi, falusi, regionális) és az évente a kórház által ellátott akut betegek száma, valamint a kórház típusa (pl. oktató kórház).

A vizsgált időszakban összesen 4 223 317 beteget vettek fel a kórházakba elektív műtét céljából. Közülük 8451 személyben alakult ki mélyvénás trombózis vagy tüdőembólia, azaz az incidencia 2/1000 volt. E betegek kórházi tartózkodási idejének medián értéke 11 nap volt, szemben a teljes vizsgált betegpopuláció 1 napos értékével. A VTE-s betegek közül 673 (8%) halt meg a kórházból való elbocsátás előtt. A nőkhöz képest a férfiakban kisebb volt a VTE kockázata (incidencia arány [IRR] = 0,91), azonban nagyobb valószínűséggel haltak meg (IRR = 1,19) a VTE-t követően. Az idősebb betegekben nagyobb volt a műtét után a VTE és emiatti halál kockázata. A házas személyekben és az Európában, Ázsiában vagy Észak-Afrikában születettekben kisebb volt a posztoperatív VTE valószínűsége, azonban a VTE következtében fellépő halálé nem.

A VTE és a halálozás aránya azokban volt a legnagyobb, akiknek rosszindulatú tumoruk volt vagy pangásos szívelégtelenségük. Nagyobb volt a VTE kockázata azokban, akikben teljes térdízület pótlást, teljes csípőízület pótlást vagy a hasi aorta aneurizmájának műtétét végezték, az ortopédiai műtéteket követő VTE-k halálozása azonban alacsonyabb volt, mint a másféle műtétek esetében. Csökkentette a VTE kockázatát a magasabb szociális-gazdasági helyzet is, de a halálozásét nem.

A központi, nagy kórházakban (pl. oktatókórház) nagyobb volt a VTE aránya, mint a körzeti kórházakban, ahol kevesebb elektív műtétet végeztek. A nagyvárosi és a nem nagyvárosi kórházak között nem mutatkozott különbség.

A posztoperatív VTE incidenciája szignifikánsan, 30%-kal nőtt a vizsgált időszakban: míg 2002-ben 1,77/1000 volt az incidencia, 2009-ben már 2,30/1000. Ez a növekedés mindegyik típusú kórházban bekövetkezett, azonban mértéke igen változó volt: a nagy, központi kórházakban 19%-os volt a növekedés (2,58 vs. 2,17), míg a körzeti kórházakban 237% (1,21 vs. 0,36). A VTE-t követő halálozás incidenciája azonban nem változott szignifikánsan 2002 és 2009 között.

Ebben a 8 évig tartó nagy retrospektív kohorszvizsgálatban, amelyben olyan betegek adatait elemezték, akik elektív műtéten estek át, a vénás tromboembólia incidenciája 2/1000 volt, és a VTE-hez köthető halálozás 8%-os. A VTE incidenciája szignifikánsan nőtt (30%) a vizsgált időszakban, a halálozás azonban nem változott. A központi, nagy kórházakban nagyobb volt a VTE incidenciája, azonban a kórházak közti variabilitás kisebb volt, mint a kisebb, körzeti kórházakban. A nagy, központi kórházakban emellett kisebb volt a VTE-hez köthető halálozás.

A posztoperatív VTE incidenciája Új-Dél-Wales-ben kevesebb, mint a fele volt annak, amit egy hasonló periódusban az USA-ban találtak (4,5/1000 beteg vagy több 2010-ben és korábban), de a VTE-hez köthető halálozási arány nem különbözött a két országban. A VTE incidencia különbségének oka részben talán a VTE kissé másféle kódolása lehetett az USA-ban és Ausztráliában.

Annak ellenére, hogy a VTE prevenciójára vonatkozó irányelvek és teendők tekintetében az USA-ban továbbra is rossz a compliance, 2007 és 2010 között a kórházakban majdnem felére csökkent a VTE incidenciája. Mivel e tekintetben Ausztráliában is rossz a helyzet, az ausztrál National Institute of Clinical Studies (NICS) 2005 és 2008 között 85 kórházban elindított egy VTE prevenciós programot, aminek hatására többet kezdtek törődni a VTE-vel és jobban követték a prevenciós irányelveket. A mostani vizsgálat eredménye szerint ennek ellenére évente kb. 4%-kal nőtt a posztoperatív VTE incidenciája (8 év alatt 30%-kal), s ehhez leginkább a körzeti, kisebb kórházak járultak hozzá. E növekedés oka nem ismert.

A VTE és a VTE miatti halálozás incidenciája jelentősen különbözött a kórházak, különösen a kisebb kórházak között. Ez azt jelzi, hogy van még tennivaló a VTE prevenciója terén.

Forrás: BMJ Open