Gyógyszeradagoló tapasz Alzheimer-kórra

A Corium Inc. január 28-i közleménye szerint az FDA értékelésre befogadta Adlarity nevű bőrre helyezhető gyógyszeradagoló tapaszát, mely az Alzheimer-kór kezelésére használt donezepil (Aricept, Pfizer) adagolására szolgál. A transzdermális tapaszt hetente egyszer kell felhelyezni, ami nagy mértékben megkönnyíti a demens beteget ápolók munkáját, és kényelmesebbé teszi a gyógyszer adagolását. A Corium Inc. cég kifejezetten kismolekulás szerek bőrön át történő bejuttatására alkalmas megoldások fejlesztésével foglalkozik. Az Adlarity a vállalat saját fejlesztésű Corplex^TM technológiáján alapul, melyet például a Procter&Gamble Crest® Whitestrips termékcsaládja is használ. 

 A gyártásnál alkalmazott egyedi fejlesztésű polimereknek köszönhetően a tapasz száraz és nedves körülmények között egyaránt stabilan tart, és folyamatos adagolást tesz lehetővé – ennek egyik előnye például, hogy gyorsan ható és hosszú hatástartamú szerek is kombinálhatók egyetlen tapaszban. A kis méretű matricához hasonlító tapaszt könnyű felhelyezni és eltávolítani, és a fejlesztés során olyan anyagokat használtak, hogy a potenciálisan fellépő bőrreakciók, irritációk kockázata a lehető legalacsonyabb legyen.

 A tapaszban alkalmazott hatóanyagról (donezepil)

A donezepil a kolinészteráz-gátlók közé tartozó hatóanyag, az Aricept nevű készítmény pedig 1996 óta engedélyezett az Egyesült Államokban enyhe és középsúlyos Alzheimer-kór kezelésére. A klinikai vizsgálatok szerint a hatóanyaggal történő kezelés átmenetileg jelentős javulást eredményez ugyan a betegek ADAS-cog teszten elért pontszámában, ám a terápia felfüggesztését, abbahagyását követően a hatás nem tartós, ami azt jelenti, hogy az Aricept csak a betegség tüneteinek, és nem kiváltó okainak kezelésére alkalmas. Mivel kuratív szerrel nem rendelkezünk, a jelenlegi felfogás szerint az enyhe és középsúlyos Alzheimer-kór kezelésében kimutathatóan jobb a placebónál a klinikai globális benyomás, MMSE és magatartási/aktivitási skálákon a donepezil, a rivasztigmin és a galantamin. E hatások valamilyen mértékben egy évi kezelés után is kimutathatóak. Középsúlyos és súlyos fokú Alzheimer betegség kezelésében a memantin a placebónál kedvezőbb hatást gyakorol a beteg deteriorációjára (magatartásának funkcionális jellegére) és a magatartászavarok előfordulására. A donepezil és galantamin vaszkuláris, a rivasztigmin (acetilkolin-észteráz gátlók) alkalmazásakor a Parkinson kórral társuló demenciában is kedvezőbb a klinikai globális benyomás, és a kognitív teljesítményt értékelő és magatartási/funkcionális skálákon elért pontszám, mint a placebo adásakor. A placebónál kedvezőbb hatás várható a közzétett vizsgálatok alapján, külön megjelölés nélküli demencia kognitív tüneteire a nimodipin, nicergolin, dihidroergotoxin, propentofillin, piracetám és Ginkgo Biloba hatóanyagú készítményektől, jóllehet ezekkel az (olcsó) készítményekkel csak (egyenként) kisebb elemszámú, módszertanilag heterogénebb vizsgálatok történtek, mely azok bizonyító erejét csökkenti. Az Alzheimer-kór kezelési gyakorlatáról, és a fentiekben említett szerekkel kapcsolatos tapasztalatokról részletesebben az alábbi cikkünkben számoltunk be: Az Alzheimer-kór kezelése.

 A transzdermális gyógyszeradagoló tapasszal végzett vizsgálat

A Corium International Inc. 2017-2018 augusztusa között 86 egészséges felnőtt bevonásával végzett egy fázis I klinikai vizsgálatot (NCT03259958), melyben a hetente egyszer felragasztott tapasz és a naponta egy alkalommal szedett Aricept tabletta bioekvivalenciáját elemezték (úgynevezett crossover vizsgálat).

A vizsgálat során alkalmazott két elsődleges végpont a plazmakoncentráció (AUC) és a maximális észlelt koncentráció volt, a vérmintákat mindig a gyógyszeradagolás előtt vették le a 10 hetes vizsgálati időszak során (5 hét aktív kezelés + 5 hét utánkövetési periódus). A másodlagos végpontok között szerepelt a kezeléssel összefüggő nemkívánatos események aránya, különös tekintettel a lokális bőrirritációkra, valamint a tapasz adhéziós képességének értékelése különböző körülmények között.

 A demenciák típusairól

A demencia szindróma kiváltó tényezői a cukorbetegség szövődményeitől a lassú vírusokon és az öröklött génhibákon át az érelmeszesedésig, sokfélék lehetnek. A kiváltó tényezők részletes térképezése a tudományos vizsgálódás eszköze, gyakorlati jelentősége azon kiváltó tényezőknek van, melyeknek ismerete terápiás következményekkel is jár. Egyesült Államokbeli adatok alapján az összes demencia 50-60%-át adja az Alzheimer betegség, 10-25%-a vaszkuláris típusú, a maradékon pedig, egyenként 5% alatti gyakorisággal osztoznak az egyéb neurodegeneratív, alkoholos-toxikus és a más betegségek szövődményeképp jelentkező formák. A képalkotó eljárások (MRI) felbontásának, és a neuropatológiai diagnosztika fejlődésének eredményeképp egyre nyilvánvalóbb, hogy a demenciák okai gyakran többszörösek („kevert” demenciák). Ezen esetek etiológiai besorolása az orvosi rutinban a domináns komponens alapján történik.

A demencia szindróma legjelentősebb kockázati tényezője az életkor. A magas kort megélő emberek abszolút és relatív számának gyarapodásával a demencia prevalenciája és incidenciája is exponenciálisan nő. Az egészségpolitika célja az lehet, hogy a demencia kialakulását minél idősebb életkor felé tolja el. Bár a vaszkuláris demenciák és a stroke kapcsolata evidens, több független multicentrikus vizsgálat egybehangzó megállapítása volt az is, hogy az Alzheimer és vaszkuláris demenciák kockázati tényezői nagymértékben átfednek a kardiovaszkuláris kockázati tényezőkkel. Az apolipoprotein E gén gyakori polimorfizmusa, az ε₄ gén terméke többszörösére növeli a szenilis Alzheimer betegség kialakulásának kockázatát. Újabb vizsgálatok szerint az ε₄ allél az Alzheimer betegség élettartam-prevalenciáját a legfejlettebb országokban jellemző várható élettartam esetén nem növeli, hanem a tünetek korábbi életkorban történő jelentkezésével függ össze. Egy ε₄ allélt hordozó egyének között a demencia incidenciája mintegy 5, két ε₄ allélt hordozókon 10-15 életévvel idősebb kontroll (ε₃ és/vagy ε₂ alléleket hordozó) populációhoz hasonlítható.

A demens betegek magyarországi ellátásáról

A demencia tényének és mértékének megítélése klinikai vizsgálattal történik. A klinikai vizsgálatnak a részletes és célzott exploráción és betegvizsgálaton kívül ki kell terjednie a heteroanamnézis felvételére és a hozzáférhető egészségügyi adatok (dokumentumok) áttekintésére. Fontos a memória (azonnali, rövid és hosszú távú), tájékozottság, a mindennapi aktivitás, életvitel és önellátás szintjének megállapítása, a korábban jellemző teljesítményszintnek és az esetleges depressziós tüneteknek dokumentálása, valamint a zavart epizódok, pszichotikus jelek, agresszivitás explorálása. A demencia megállapítása kritikusan érinti a beteg alapvető emberi szabadság- és polgári jogainak gyakorlását, ezért szükséges, hogy a kórisme felállítása, rendszeres felülvizsgálata és a beteg követése precíz módszertani előírások és a mindennapi rutinban is betartható algoritmusok szerint történjék. A betegvezetés az alapellátó (háziorvos) szakember kezében kell legyen, ugyanakkor a szakszerű átvizsgálás, a korszerű kezelés és szociális gondozás megköveteli a szakorvosi (pszichiáteri, neurológusi, geriáteri), bírói-jogi és gondozói döntéseket.

2003 óta a demens betegek progresszív szakellátásában egy új fokozat, a „Demencia Centrumok” hálózata jött létre. Az országszerte megalakult „Demencia Centrumok” a korábban vegyes pszichiátriai vagy neurológiai betegeket ambulánsan ellátó szakrendelések kapacitásaiból váltak ki, a speciális betegségek magasabb szakmai szintű ellátásának céljával. A Demencia Centrumok szakorvosai adminisztratív jogosultságot kaptak bizonyos speciális gyógyszerek térítéstámogatással történő rendelésére és formai előírást a diagnosztikus adatok és az állapotkövetés dokumentálására. Magyarországon a 2020. január végi állapotok szerint 40 Demencia Centrum működik, általában pszichiátriai vagy neurológiai szakrendeléseken. Korai diagnózis esetén épp arra van lehetőség, hogy a beteg maga is részt tud venni a döntésekben.

A betegek 99%-a a saját közegében marad élete végéig, már csak azért is, mert nagyon kevés az olyan ápolási otthon, ahol megfelelő szinten tudnak gondozni Alzheimer-demens betegeket. A létező kevés helyen is előfordul, hogy az ellátás aláássa az emberi méltóságot. A demens ápolási otthonokban a minőségbiztosítás fontosabb lenne az átlagosnál, hiszen ezek a betegek nem tudják megvédeni magukat. Mivel nincs elég férőhely, az idős betegek ápolása után járó havi 65-70 ezer forintos normatív támogatás bent marad az államkasszában. Ezt az összeget odaadhatnák a beteget otthon ápoló hozzátartozóknak, akik azonban, mivel Magyarországon az Alzheimer-demens betegek nem minősülnek fogyatékosnak, nem kapják meg még a 29 ezer forintos ápolási díjat sem. Az otthoni ellátás nem egyetlen gondozónak való feladat, hiszen 24 órás munkáról van szó. A betegség egyre fiatalabb életkorban jelentkezik, amikor esetleg a beteg élettársa még nem nyugdíjas, ezért nem tudja az egész napos ápolást vállalni. Az idősebb Alzheimeres betegnek pedig már sokszor nem él a házastársa, ezért gyermekeinek kell gondoskodniuk róla, akik azonban még munkába járnak, és fel kell nevelniük saját gyermekeiket is, és anyagi helyzetük rendszerint nem teszi lehetővé, hogy drága ápolási otthonban helyezzék el hozzátartozójukat, vagy olyan ápolót fogadjanak, aki odaköltözik a beteg lakásába (már amennyiben a lakás mérete ezt például megengedi). Sokan tehát kénytelenek feladni állásukat, hiszen egyedül nem maradhat az előrehaladottan demens beteg, mivel önmagára és a környezetére is veszélyes lehet, például eláztathatja a szomszédjait, felgyújthatja a lakását vagy elcsavaroghat.

A megoldás az lehetne, ha létrehoznák a demens betegek nappali ellátási hálózatát, mint ahogy például Franciaországban és Belgiumban ez már létezik. Jelenleg is működik ugyan hazánkban az idősek ellátását szolgáló gondozási hálózat, aminek keretében az öregek aktív társasági életet élhetnek, igen kedvezményes áron meleg ebédet kaphatnak, azonban ide többnyire nem engedik be a demenseket, hiszen őket elkülönítetten kellene foglalkoztatni, külön személyzetet, zárható területet kellene biztosítani a számukra, ahonnan nem tudnak elkóborolni. Ilyen gondozási hálózat és a családtagok ápolási kapacitásának hiányában jelen állapotok szerint a demens betegek vagy egyházi fenntartású intézményekben, vagy csillagászati áraik miatt igen ritkán pedig magánotthonokban kerülnek elhelyezésre.

Írásunk az alábbi közlemények alapján készült:

Corium, Inc. Announces FDA Filing Acceptance of New Drug Application for Adlarity (donepezil transdermal system) for the Treatment of Alzheimer’s Disease

FDA to Review Donepezil Transdermal System for Alzheimer Disease

A Bioequivalence Study of Corplex™ Donepezil Transdermal Delivery System Compared to Aricept®

Corium: Corplex Donepezil

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokoll: A demencia kórismézése, kezelése és gondozása

Nappali ellátási hálózat kellene a demens betegeknek