Segítség a nők szívinfarktusának felismerésében

A szívinfarktus egyre gyakoribb a nők körében is. Jelentős különbségek vannak viszont a férfiak és a nők akut miokardiális infarktusának kezelése és kimenetele között, mivel a nők akut koronária problémái nem teljesen típusos tünetekkel, valamint kevésbé jellegzetes EKG-s tünetekkel járnak, ezért a szívinfarktusuk nehezebben diagnosztizálható, a diagnosztikus pontosság javítása tehát különösen nők esetén igen hasznos. A nők továbbá ritkábban kapnak megfelelő, bizonyítékokon alapuló kezelést, mint az azonos diagnózissal kezelt férfiak. A miokardiális infarktus diagnózisát általánosságban a miokardiális iszkémiára utaló tünetek és jelek mellett a kardiális troponin meghatározásával lehet megerősíteni: a troponinnak a referencia értékhatár fölé emelkedése az infarktus jele.

Az ST-elevációval járó miokardiális infarktus (STEMI) esetén az EKG elegendő bizonyítékkal szolgál a diagnózishoz, de ST-szegment eleváció hiányában (NSTEMI) az EKG nem diagnosztikus értékű, és sorozatos troponin-mérések szükségesek a diagnózishoz.

Az érzékenyebb troponin-vizsgálatok javíthatnak a találati arányon, csökkenhet a visszatérő szívinfarktusok és az ezzel kapcsolatos halálozások száma is.

Egy 2015. január 21.-én megjelent közlemény szerint a nagy érzékenységű troponinok (hs-Tn) és a nemek szerint meghatározott küszöbértékek segítségével megduplázódik a nők diagnosztizált szívinfarktusának aránya.

A kutatók egyetlen kardiológiai centrumban propektíven vizsgáltak 1126 koronária-elváltozásra gyanús beteget. A betegek 45%-a nő volt. A szérum hs-Tn koncentrációkat a felvételkor, majd 6 és 12 óra múlva kétféle módon mérték: egyrészt a konvencionális TNl assay-el, valamint egy hs-Tnl assay-el (ARCHITECT STAT, Abbott Laboratories). A beteg neme szerinti küszöböt férfiaknál 34 ng/l-ben, nőknél 16 ng/l-ben állapították meg. A standard troponin I mérésnél – ahol a küszöbértéket 50 ng/literben határozták meg - 55 nőbetegnél (11%), valamint 117 férfi betegnél (19%) diagnosztizáltak 1-es típusú (koronária plakk szakadásnak, vagy trombus-képződésnek megfelelő) szívinfarktust. Nagy érzékenységű troponin-méréssel a diagnosztizált 1-es típusú szívinfarktusok száma 16%-ra emelkedett, ha az átalános 26 ng/liter küszöböt használták, ha viszont a nőkre specifikus 16 ng/literes küszöböt vették alapul, akkor 22%-ra emelkedett (p<0,001). Férfiak esetén a nem-specifikus 34 ng/literes küszöbértéket használva csak kisebb mértékű emelkedés volt észlelhető (19-ről 23%-ra). A kutatók megfigyelése szerint a szívinfarktussal diagnosztizált nőbetegeket ritkábban küldték kardiológushoz (95% vs 80%), ritkábban írtak elő koronária arteriográfiát (74% vs 47%), és perkután koronária beavatkozást (64% vs 29%), mint a férfiaknál. Ugyanígy, a kórházból való elbocsájtáskor a férfiaknál ritkábban ajánlottak a nőknek valamiféle sztatin-szedést (85% vs 60%). A troponin-vizsgálat bármelyik módszerével kiemelt infarktusos nőknél volt a legmagasabb a 12 hónapon belüli újabb infarktus és a szívhalál kockázata. Ugyanakkor a női szívinfarktusos betegek átlagos életkora 7 évvel magasabb volt a férfiakénál – ami több komorbid állapottal jár.

Dr. Nicholas Millst (University of Edinburgh, Skócia), tanulmány szenior szerzőjét meglepte az eredmény, hiszen ő a férfi és a női betegeit korábban sem a diagnózis, sem a kezelés során nem tett különbséget férfi és női betegei között. Elismerte, hogy bár a nőknél ugyanúgy megjelenik a mellkasi fájdalom, mint férfiaknál, és az EKG-n a miokardiális iszkémia ugyanúgy látszik, de troponin-szintjük – a férfiakéhoz képest - alapvetően alacsonyabb tartományban marad, ami „a férfi és női koronária-betegség eltérő patofiziológiájából adódik”, és például nőknél inkább látni plakk eróziót, mint plakk szakadást, és az infarktus is kisebb, mint férfiaknál, ami perzse nem jelenti azt, hogy ezek a betegek ne lennének nagy kockázatúnak tekintendők.

Egy ugyanekkor megjelent új meta-analízis felveti, hogy csak különböző nagy érzékenységű troponinok kiindulási méréseihez viszonyítva lehet a sürgősségi osztályon kiemelni a szívinfarktusos betegeket. A 23 közlemény meta-analízise alapján a szerzők igazolva látják, hogy az érzékeny hs-TnT (Elecsys, Roche Diagnostics) kiindulási mérése elegendő a sürgősségi osztályokon a szívinfarktusos betegek kimutatására akár olyan alacsony küszöbértékek, mint 3 ng/l vagy 5 ng/liter mellett is. A nem-specifikus diagnosztikus küszöbértékek segítségével a nagy kockázatú nők kiemelhetők, és a 20 éve megállapított nemi különbségek a férfi és női infarktusos betegek között csökkenhetnek. 

A NICE nemrégiben javasolta a nagy érzékenységű Tnl-t és a TnT vizsgálatok használatát.

Írásunk az alábbi közlemények alapján készült:

1. Heartwire

2. BMJ

3. NICE