Véralvadásgátlás ischaemiás stroke után AF-ben

Az ATTUNE-tanulmány során kapott fenti eredményeket a 2022. évi 14. World Stroke Congress (WSC) szingapúri rendezvényen mutatta be Angelos Sharobeam (Melbourne-i Egyetem, Ausztrália).

Nem egyértelmű, hogy akut ischaemiás stroke után mikor kell elkezdeni a betegek véralvadásgátló kezelését. A túl korán kezdett véralvadásgátló kezelés összefüggésbe hozható a vérzés kockázatának növekedésével, a túl hosszú várakozás alatt pedig újabb stroke alakulhat ki. Tehát egyensúly van a kockázat és az előnyök között. A kérdésre vonatkozó iránymutatások nagyon eltérőek. Az Egyesült Államokban használt irányelvei azt javasolják, hogy ezeknek a betegeknek a véralvadásgátló kezelését a stroke után 4-14 nappal kezdjék meg, míg az európai irányelvek az antikoaguláns kezelés 10-12 napon belüli megkezdését ajánlják. A mindennapi gyakorlat nagymértékben függ az egyes kezelőorvos preferenciáitól.

Az ATTUNE megfigyeléses vizsgálat során 2016 és 2019 között 11 ausztráliai stroke-központba toboroztak betegeket. Minden betegnél agyi MRI-t végeztek a kiinduláskor és 1 hónap múlva. A vizsgálatban 208 betegénél az antikoaguláns kezelést vagy korán (a stroke-ot követő 4 napon belül) vagy későn (a stroke után legalább 4 nappal vagy később) kezdték el. A véralvadásgátló kezelés megkezdésének időpontjáról az egyes klinikusokra bízták a döntést.

A kiindulási infarktus térfogatától eltekintve nem volt szignifikáns különbség a korai és késői antikoaguláns csoportok kiindulási változóiban. A National Institutes of Health Stroke Scale átlagos felvételi pontszáma a korai csoportban 4, a késői csoportban 6 volt. Az infarktus térfogata nagyobb volt a késői csoportban (19 ml vs 7 ml). Három betegnél új tünetek jelentkeztek: újabb stroke, átmeneti ischaemiás roham (TIA) illetve vérzés. A többi beteg tünetmentes volt. A képalkotó eredmények azt mutatták, hogy a korai véralvadásgátló csoportban 1 hónapos MRI-vizsgálaton csökkent egy újabb infarktus kockázata.

Összesen 27 betegnél (13%) észleltek új infarktust az MR-vizsgálat során: a korai csoport 107 betegéből 9-nél (8%), a késői csoport 101 betegből 18-nál (17%), ami statisztikailag szignifikáns különbség (P = 0,04). Összesen 55 betegnél (26%) volt új vérzés a követési MRI-n – 23-nál (22%) korai csoportba tartozónál és 32 (32%) késői csoportba tartozónál (ez a különbség nem szignifikáns).

Mivel a kiindulási infarktus térfogata szignifikánsan különbözött a csoportok között, a kutatók többváltozós regressziós elemzést végeztek. A kiindulási térfogathoz való igazítást követően az antikoaguláns kezelés megkezdésének időpontja továbbra is az 1 hónapos új infarktusok előrejelzője maradt (korrigált esélyhányados, 2,41; P = 0,045). Az új infarktusok előrejelzésében nem volt kölcsönhatás az antikoaguláció időzítése és az infarktus alapvonali térfogata között. Az 5 ml-nél nagyobb infarktustérfogatú betegeknél az új infarktusok aránya alacsonyabb volt a korai (5%), és magasabb a késői antikoaguláns csoportban (15%). Az 5 ml-nél kisebb infarktustérfogatú betegeknél az új infarktusok aránya is alacsonyabb volt a korai (10%) csoportban, mint a késői (23%) antikoaguláns kezelésben részesült csoportban.

Az antikoaguláns időzítése és az infarktus kiindulási mérete azonban befolyásolta az új vérzések kialakulását. Az 5 ml-nél nagyobb infarktustérfogatú betegeknél nem volt szignifikáns különbség az új vérzések arányában a korai és késői antikoaguláns csoportok között (41% vs 36%; p = 0,58). Az 5 ml-nél kisebb infarktustérfogatú betegeknél azonban az új vérzések aránya a korai csoportban alacsonyabb volt, mint a késői antikoaguláns csoportban (6% vs 10%; P = 0,02).

Általában az a vélekedés, hogy minél korábban jük el az antikoagulációt, annál nagyobb a vérzés kockázata, de ebben a vizsgálatban a vérzések száma valamivel alacsonyabb volt a korai csoportban.

Bár ez a tanulmány önmagában nem elegendő a klinikai gyakorlat megváltoztatásához, de az eredmények nagyon érdekesek. Még nagyobb mennyiségű stroke infarktus esetén, amikor aggodalomra ad okot a vérzés lehetősége, a fenti adatok alapján bátran megkezdhető a antikoaguláns kezelés a vérzés megnövekedett kockázata nélkül. Ezeknél a betegeknél nagyobb a kockázata annak, hogy újabb stroke-ot kapjanak, ezért a korai véralvadásgátló különösen előnyös lehet számukra. A véralvadásgátló kezelés kórházi megkezdésének gyakorlati előnyei is vannak, mivel az antikoagulációban részesülő betegek szoros követésével teljessé válik a kórházi akut stroke ellátás ciklusa, biztosak lehetünk abban, hogy az antikoagulációt elkezdték. Néha, amikor a háziorvosra hárul az antikoaguláns kezelés indítása, az késést okozhat, és az is előfordulhat, hogy egyes betegek egyáltalán nem kapnak véralvadásgátlót.

A vizsgálat nem a tünetekre, hanem a radiológiai eredményekre összpontosított. A képalkotó vizsgálatok során kimutatott infarktusok többsége tünetmentes (néma) volt, de ezek az infarktusok továbbra is hordozzák a megbetegedési kockázatot. Növelik az ismétlődő stroke, a jövőbeni kognitív károsodás és a hosszú távú kognitív hanyatlás kockázatát.

A vizsgálatban kevés betegnek volt nagy infarktusa, így még mindig van némi bizonytalanság ezzel a csoporttal kapcsolatban.

Az ATTUNE tanulmányt a Bayer finanszírozta, de a vállalatnak nem volt szerepe a vizsgálat tervezésében és értékelésében.

Forrás:

14th World Stroke Congress (WSC) 2022: Presented October 29, 2022.