Natalizumab sclerosis multiplexben

Egy korábbi vizsgálatban a relapszáló sclerosis multiplexben^§ a natalizumab⁺ szignifikánsan csökkenti az intratekális gyulladásos választ, amely kevesebb agyi léziót és agyi atrófiát, ritkább és enyhébb relapszust eredményez.¹ Azonban SPMS-ben amelynél az agyszövetek károsodása szintén gyulladással asszociált, a gyulladásos folyamatok jórészt a vér-agy gát mögött zajlanak.

A randomizált, placebo kontrollos, nemzetközi, multicentrikus fázis III ASCEND (A Study to Characterize the Efficacy of Natalizumab on Disability in SPMS) vizsgálat során SPMS-ben szenvedő betegek véletlenszerűen kerültek a placebo (448 fő) vagy natalizumab kezelést kapó csoportba (439 fő). A betegek a placebót vagy natalizumabot (300 mg) 4 hetente 96 héten át kapták.²

A vizsgálatban részt vevő betegek mozgáskorlátozottsága előrehaladott volt. A vizsgálat elején 63%-uknak 6,0 és 6,5 között volt az átlagos EDSS (Expanded Disability Status Scale) pontszáma (segédeszközre van szükség a járáshoz). Legtöbb beteg nem relapszáló SPMS-sel küzdött, 71%-uk több mint 2 éve relapszus mentes volt.

Az elsődleges vizsgálati végpont a betegség progressziójának három különböző módszerrel való meghatározása volt. Az EDSS és T25W (Timed 25-Foot Walk) a mozgáskorlátozottságot mérte, a 9-HPT (9-Hole Peg Test) a felső végtagok működését. A 9-HPT vizsgálatban a pácienseket megkérték, hogy egy dobozból rudakat vegyenek ki, helyezzék bármilyen sorrendben egy táblán levő lyukakba majd távolítsák el egyenként és helyezzék vissza a dobozba. Az ehhez szükséges időt mérték.

A vizsgálók azt találták, hogy magasabb arányban voltak romlást mutató esetek az elsődleges végpont tekintetében a placebó csoportban (48%), mint a natalizumab csoportban (44%) de a különbség nem volt statisztikailag szignifikáns (esély arány, OR: 0,86; 95%-os konfidencia intervallum (CI) 0,66-1,13; P=0,287).

Az egyéni mért értékek különbségei a T25W és EDSS tekintetében szintén nem voltak szignifikánsak. A 9-HPT tesztben viszont markáns volt a különbség: 15% a kezelt csoportban, míg a placebo csoportban 23% (OR: 0,56; 95% CI, 0,4-0,8; P=0,001)

Ez a meglepő különbség a hatásban a felső végtagok és az alsótest tekintetében váratlan volt. Az eredmény igen fontos, hisz a betegek számára a felsőtest működőképességének megőrzése kiemelten fontos.

A 9-HPT nem csak a finommotoros képességeket, hanem a vizuális működést is méri, hiszen a kettő összehangolt működésére van szükség, hogy a rudat a helyére tudja illeszteni a vizsgált személy.

A natalizumab általánosan jól tolerált hatóanyag, nem tapasztaltak súlyos mellékhatást. Az előforduló mellékhatások megegyeztek az eddig ismert mellékhatás profillal (húgyúti fertőzés, fejfájás, fáradtság, elesések).

A natalizumab hatásának elmaradása SPMS-ben nem volt váratlan, hisz bár a Tysabri igen hatékony gyógyszer, de nem jut át a vér-agy gáton, és SPMS-ben a feltételezhetően már a vér-agy gát mögötti központi idegrendszeri területeket érinti.

Az elsődleges végpont valószínűleg azért nem javult, mert a vizsgált páciensek már járási képességük jórészét elvesztették, de kézügyességük még nem károsodott számottevően. A vizsgálat legfőbb tanulsága, hogy minél később kerül alkalmazásra a gyógyszer, annál kevesebb eredmény várható, tehát a vizsgálók úgy vélik, hogy tudományosan nincs értelme szekunder progresszív sclerosis multiplex vizsgálatokat tervezni.

Dr Kantor szerint ennek ellenére SPMS-ben szenvedő betegek terápiájában helye lehet a natalizumab alkalmazásának, de nem a betegség relapszáló formájában.

Figyelembe kell venni a natalizumab egy ritka, de igen súlyos mellékhatását is a progresszív multifokális leukoenkefalopátiát (PML). A szekunder progresszív SM-mel küzdő betegeknél, az egyre fokozódó mozgáskorlátozottság esetén még a kockázatok ellenére is érdemes alkalmazni a natalizumabot.

(Az ASCEND vizsgálatot a Biogen szponzorálta. A vizsgálatvezető Dr Steiner a Biogen alkalmazottja. Dr Kantor támogatást kapott a Biogen-től, Genentech/Roche-tól.)