E. William Hancock cikkei

Egy 72 éves férfi bakteriális endocarditis miatt került kórházba. A diagnózist egy hónapja tartó intermittáló láz, gyengeség, rossz közérzet nyomán, Staphylococcus aureus pozitív hemokultúrák és a mitrális billentyűn vegetációt mutató echokardiográfiás lelet alapján állították fel. A beteg 11 évvel korábban coronaria bypass műtéten esett át: ramus anterior descendensére és jobb coronariájára véna-graftot helyeztek fel. Két éve a bal circumflex ágon ballonplasztikát végeztek.Kezelését gentamicinnel és vankomicinnel kezdték; ezeket három nap múltán nafcillinnel és rifampinnal cserélték fel. Láztalanná vált, és klinikailag javulás mutatkozott. Anaemiája azonban fokozódott, székletében vért találtak.Kolonoszkópia során a colon ascendens carcinomájára derült fény, ami miatt a colon jobb felét eltávolították. A műtétet követő harmadik napon gyors, arrhythmiás szívműködést észleltek.

Egy 48 éves elhízott asszony, aki egy számítógépes társaságot vezetett, telefonálás közben hirtelen intenzív nyomást érzett mellkasában és torkában, és hideg veríték öntötte el. Lefeküdt, a mellkasi fájdalom azonban nem szűnt, végül kihívták a mentőket. Az asszonynak korábban nem voltak cardialis panaszai, viszont naponta elszívott egy doboz cigarettát és magas vérnyomása miatt időnként gyógyszereket szedett. Nővére 43 éves korában szívinfarktuson, majd ballonos angioplasztikán esett át, szülei szívbetegség következtében, 67, illetve 72 éves korukban haltak meg.

Egy 73 éves asszony tévénézés közben hirtelen eszméletét vesztette. 10 perccel később, miután magához tért, erős mellkasi fájdalmat és légszomjat érzett. A mentők érkezésekor tudata tiszta, vérnyomása 60/40 Hgmm volt; infúziót kötöttek be, és dopamint kapott. A beteg kórelőzményében számottevő betegség nem szerepelt, gyógyszert nem szedett.
  A felvételi osztályra a beteg letargikus, zavart állapotban érkezett. Vérnyomása 113/73 Hgmm, pulzusszáma 116/perc, légzésszáma 24/perc, hőmérséklete 35,6 °C volt. Pulzusa filiformis, de mindkét oldalon egyformán tapintható volt. A sternum bal széle mentén 2/6-os szisztolés zörejt lehetett hallani.

Egy 48 éves asszony többféle betegsége miatt járt orvosi ellenőrzésen, legfőbb panasza a mind kifejezettebb effort dyspnoe volt. Két évvel korábban nehézlégzés és köhögés kapcsán derült fény sarcoidosisára: mellkasi röntgenfelvételén noduláris infiltrátumok látszottak, nyirokcsomó-biopsziája nem elsajtosodó granulomákat mutatott. 15 éve tudott hypertoniájáról, egy három éve készült EKG pedig korábban zajlott myocardialis infarktus lehetőségét vetette fel, jóllehet mellkasi fájdalma sosem volt. Sarcoidosisa miatt változó adagban prednizolont szedett. A gyógyszerszedés óta diabeteses volt, emellett enyhe krónikus veseelégtelenségben, mérsékelt vashiányos anaemiában és köszvényben szenvedett.

Egy 72 éves férfi két hónapja kezdődött, egyre fokozódó nehézlégzés és lábdagadás miatt került kórházba. Felvételekor nem tudott saját lábán 10 méternél többet megtenni. Mellkasi fájdalmat, palpitációt, eszméletvesztést nem panaszolt, szívbetegségről nem volt tudomása, gyógyszert nem szedett.
  Fizikális vizsgálata során a sovány és dyspnoés beteg vérnyomása 115/85 Hgmmnek, ritmusos pulzusa 115/percnek, légzésszáma 22/percnek, hőmérséklete 37,2 °Cnak adódott. Ülő helyzetben is feszesen telt nyaki vénái erőteljesen pulzáltak, artériás pulzusa viszont filiformis volt. A tüdők felett kóros eltérés nem mutatkozott. A csúcslökés erőteljes és kiterjedt volt, az I. hang tompa, a II. hangos, nem hasadt, és hangos kamrai III. hangot lehetett hallani. Zörej nem volt észlelhető. Az alsó végtagok combközépig oedemásak voltak. A vérkép és a többi laboratóriumi vizsgálati eredmény normális volt. A mellkas röntgenfelvétele közepes fokban megnagyobbodott szívet, pulmonális pangást és mindkét oldalon kevés pleurális folyadékot mutatott.

Egy 63 éves férfira egy szokatlanul hideg téli éjszakán egy italbolt mögötti sikátorban találtak rá, és onnan szállították kórházba a mentők. A rendőr ráismert a hajléktalan férfira, akit ittasság miatt gyakran vittek be az őrszobára.
A beteg kifejezetten tompa volt; pulzusa 38/perc, szabályos, vérnyomása 60/40 Hgmm, légzésszáma 8/perc, rektális hőmérséklete 29 °C. Flaccid és areflexiás volt, de erős fájdalomingerre minden végtagját mozgatta. Fizikális állapotában egyéb említésre méltó eltérést nem találtak.

 Egy 40 éves nő vizsgálatára néhány órája hirtelen kezdődött gyengeség miatt került sor.Korábban aktív és egészséges volt.
  Az elmúlt év során azonban olykor mellkasában, elöl bizonytalan fájdalmat érzett, mely nyugalomban és terheléskor egyaránt jelentkezett, 10–20 percig tartott, és nitroglicerinre nem mindig reagált. Futószalagos terheléses vizsgálat alkalmával a kóros határán lévő ST-depresszió, valamint a tallium szcintigramon az inferior régióban reverzibilis perfúziózavar mutatkozott.Koronarogramja szabályos volt. Feltételezték, hogy panaszait coronaria spasmus okozhatja, ezért naponta 200 mg diltiazem szedését javasolták. Utóbb az adagot 400 mg-ra emelték.
  Vizsgálatakor nem keltette beteg ember benyomását. Pulzusa irreguláris, 46/perc frekvenciájú, vérnyomása 116/82 Hgmm, légzésszáma 16/perc, hőmérséklete 37 °C volt. Az arrhythmiától eltekintve egyéb fizikális eltérést nem találtunk.

 A 68 éves férfit pangásos szívelégtelenség miatt utalták kórházba. Egy hónapja kezdődött, fokozódó nyugalmi dyspnoéról, orthopnoéról, bokaduzzanatról és a legutóbbi három hónapban gyakorta jelentkező anginákról panaszkodott. Hat éve myocardialis infarktust vészelt át; az infarktus után elvégzett koronarográfia a bal ramus circumflexus és a jobb arteria coronaria teljes elzáródását mutatta. Közepes fokú aorta insufficientiája, bal kamrai diszfunkciója és krónikus pangásos szívelégtelensége is ismert volt. A coronaria bypass műtéttől, illetve az aortabillentyű cseréjétől pulmonális metastasist adó vese-carcinomája miatt eltekintettek.
   Felvételét követően, pihenés és intravénás furosemid hatására állapota javult, bár a tüdők feletti szörcsölés és a vena jugularis emelkedett nyomása változatlan maradt. Koronarográfia során a ramus anterior descendens 90%-os szűkülete és a ramus circumflexus, valamint a jobb arteria coronaria teljes elzáródása volt látható. Tekintettel a metasztatizáló folyamat évek óta stabil voltára, a coronaria bypass és az aortabillentyű- műtét elvégzése mellett döntöttek. Ezt követően azonban tartós kamrai tachycardiához társuló hypotonia és tüdő-oedema lépett fel, mely cardioversio után sem szűnt meg. A kép a cardioversio után két órával készült EKG-t mutatja.

Egy 44 éves asszony vizsgálatára effort dyspnoe, szédülés és két éve tartó fáradékonyság miatt került sor. A 150 cm magas, mintegy 70 kg súlyú beteg évek óta elhízott volt. Négy éve részt vett egy fogyasztó programban, melynek kapcsán gyógyszeres kezelésben is részesült. Az első három hónap folyamán 12 kg-ot fogyott, de később semmit, hiába szedte további két éven át a fogyasztó tablettákat. Kezdetben csupán enyhe légszomjat érzett, melyet az elhízásnak tulajdonított, de a dyspnoe később mind súlyosabbá vált.
   A fizikális vizsgálat során az asszony nem tűnt akut betegnek. Vérnyomása 129/75 Hgmm, pulzusszáma 90/perc, ritmusos, légzése 13/perc, hőmérséklete 37,0 °C volt; oxigénszaturációja szobalevegőt lélegezve be 92%-nak adódott. A nyaki vénák normálisan teltek, a tüdők tiszták voltak, bokája nem volt oedemás. Az arteria pulmonális felett a II. szívhang ékelt volt, és a sternum bal széle mentén halk harmadik hangot lehetett hallani. Mellkasi röntgenvizsgálata azt mutatta, hogy a szív nagysága normális, a pulmonális ív elődomborodó, a perifériás tüdőmezők tiszták. Hematokritértéke 38%, a szérumelektrolit-, BUN-, kreatinin- és vércukorszintek normálisak voltak.

Egy 62 éves férfi 8 órája tartó mellkasi fájdalom miatt, akut myocardialis infarktus gyanújával került kórházba. Kórelőzményében coronaria-betegség és két éve elszenvedett myocardialis infarktusa óta észlelt enyhe, stabil angina szerepelt. A fizikális vizsgálat során naptári koránál idősebbnek tűnt. Pulzusa szabálytalan, 50/perc frekvenciájú, légzésszáma 18/perc, vérnyomása 120/60 Hgmm, hőmérséklete 37,2 °C volt. A jugularis vénás nyomás kissé emelkedett volt, időnként pulzált. A csúcslökés nem volt tapintható. Tompa és változó intenzitású első szívhang mellett hangos negyedik és halk, változó harmadik hang volt hallható, szívzörej vagy surranás nem mutatkozott. A felvételkor készített EKG-n 70/perces sinus-ritmus, 280 msec-os PR-szakasz, valamint inferior és posterior myocardialis infarctus képe volt látható. Az infarctus időpontját nem lehetett megállapítani – a görbe ugyanolyan volt, mint a 6 hónappal korábban készült EKG.

Egy 70 éves, krónikus stabil anginás férfi súlyosbodó panaszai miatt fordult orvoshoz. 

Milyen üzemmódban muködik a pacemaker?

 Reumás szívbetegség talaján kialakult szívelégtelenség és bigeminia

 Milyen a ritmus mechanizmusa?

 Milyen laboratóriumi eltérések  várhatók?

 Mi legyen a következő lépés?

 Egy 61 éves asszony azért fordult hozzánk, mert másutt reumás szívbetegségét végstádiumúnak ítélték. Nyolc évvel korábban mitrális szívbillentyűje helyére sertésbillentyűt ültettek be, de öt évvel később panaszai kiújultak: súlyos légszomja következtében szinte semmilyen fizikai tevékenységre nem volt képes, gyengeségre, étvágytalanságra panaszkodott, fogyott, lábai dagadtak. Digoxint (0,25 mg), furosemidet (80 mg), verapamilt (120 mg) és warfarint szedett. Fizikális vizsgálatakor a sovány, dyspnoés asszony pulzusa arrhythmiás, 70/perc frekvenciájú, légzésszáma 14/perc, hőmérséklete 35,4 °C, vérnyomása 110/65 Hgmm volt. Artériás oxigénszaturációja nazális kanülön át alkalmazott 5 l/perc oxigén mellett pulzoximéterrel mérve 95%-nak adódott. A v. jugularisban a nyomás kifejezetten emelkedett volt, a tüdőbázisok felett szörtyzörejeket, a szívcsúcs felett 3/6-os holoszisztolés zörejt lehetett hallani. Az alsó végtagok a combokig oedemásak voltak. A mellkas röntgenfelvételén jelentős cardiomegalia és kisvérköri pangás, valamint kevés pleurális folyadékgyülem ábrázolódott.

Krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő férfi syncopéja

 Egy 71 éves, Szentpétervárról nemrég bevándorolt férfit séta közben kialakult eszméletvesztés-szerű rosszullét miatt szállítottak a sürgősségi osztályra. Nem sokkal korábban történt kivizsgálása során hypertoniát, enyhe aorta-stenosist és bullosus emphysemával szövődött krónikus obstruktív tüdőbetegséget diagnosztizáltak. Régebben dohányzott. Kórelőzményében eszméletvesztéses rosszullét nem szerepelt.

 A férfi nem tűnt különösebben betegnek, tudata tiszta volt. Pulzusa kissé szabálytalan, pulzusszáma 60/perc, vérnyomása 160/90 Hgmm, légzésszáma 16/perc, hőmérséklete 37,2 °C volt. A tüdők felett kopogtatási vagy hallgatózási eltérést nem lehetetett találni, az a. carotis és a v. jugularis pulzusa is normális volt. Az aortabillentyű felett 2/6-os szisztolés zörejt lehetett hallani, mely a nyak felé vezetődött, a II. hang szabályos volt.

Indokolt-e azonnal pulmonális angiográfiát végezni?

Indokolt-e azonnal bronchoszkópiát végezni?

Indokolt-e azonnal echokardiográfiát végezni?

Egy 38 éves nő hirtelen keletkezett, körülbelül nyolc órája tartó súlyos dyspnoe miatt jelentkezett a sürgősségi osztályon. Egy hete még jól volt, akkor kezdődött torokfájása, melyhez állandó köhögés társult. Kórelőzményében szív- vagy tüdőbetegség, asthma bronchiale nem szerepelt. Jól fejlett és táplált, légszomjjal küszködő, sűrűn köhögő, friss piros vérrel festenyzett köpetet ürítő nő. Pulzusa ritmusos, 100/perc frekvenciájú, légzésszáma 28/perc, hőmérséklete 37,3 °C, vérnyomása 115/65 Hgmm, nasalis kanülön át 6 l/perc oxigén belégzése mellett az oxigénszaturáció 90%-os. A tüdők felett hangos sípolás hallható, mindkét bázis felett szörtyzörejekkel. A zörejektől a szívhangok alig hallhatók. A mellkas röntgenfelvétele tüdőszerte fokozott rajzolatot mutat. A beteg EKG-ja alább látható.

Egy 58 éves asszony súlyos nehézlégzés miatt került a sürgősségi osztályra. Már néhány napja egyre erősebben köhögött és effort dyspnoéja volt; jelen panaszai késő éjszaka alakultak ki.Mellkasi fájdalmat, szívdobogást nem érzett. Az utóbbi 10 év során hypertoniás volt, betegségét felváltva metoprolollal és hidroklorotiaziddal kezelték. Egy hónapja gyógyszerei elfogytak, azóta semmit sem szedett.

A beteg mérsékelt fokú légszomjjal küszködő, elhízott asszony. A fizikális vizsgálat során vérnyomása 190/120 Hgmm, pulzusa 140/perc, ritmusos, légzésszáma 32/perc, hőmérséklete 37,1 °C, artériás oxigénszaturációja 96%. Bőre hideg és nyirkos, artériás pulzusa filiformis, de mindkét oldalon egyforma volt. Tüdeje felett kiterjedten crepitatiót és szörtyzörejeket lehetett hallani. Szapora, ritmusos szívműködés mellett galoppritmus, feltehetően pitvari vagy szummációs galopp volt észlelhető. Sem a szívhangok, sem a pulzushullámok intenzitása nem ingadozott. A nyaki vénák nem voltak teltek, és perifériás oedemát sem lehetett észlelni.

Egy 82 éves asszony elektív ambuláns cardioversio céljából érkezett a kórházba.

Hat hónappal korábban nagyfokú mitrális regurgitatiót okozó, myxomatosus mitrális billentyűjének elégtelensége miatt megműtötték. A műtét előtt sinus-ritmusa volt. Néhány nappal később, a posztoperatív szakban pitvarfibrilláció lépett fel, ami miatt eredményes cardioversiót végeztek. Később azonban a ritmuszavar visszatért. Az utóbbi négy hét során naponta 0,25 mg digoxint és 43150 mg disopyramidot szedett. Szérumában a digoxinszint 1,2 µg/dl volt. Warfarin-kezelést kapott, és elektív cardioversio végzése mellett döntöttek. A beavatkozás tervezett időpontja előtt

24 órával a digoxin adagolását felfüggesztették. Felvételekor tiszta tudatú, mentálisan ép volt a beteg. Vérnyomása 125/70 Hgmm, pulzusa szabálytalan, pulzusszáma 74/perc, légzésszáma 16/perc, hőmérséklete 37 °C volt. Kardiális állapotában sem pangásos szívelégtelenségre utaló jel, sem más említésre méltó eltérés nem volt észlelhető. A cardioversio előtt készített EKG-n pitvarfibrilláció volt látható, 72/perc kamrai frekvenciával és enyhe, digitalis-hatást tükröző ST-depresszióval. A cardioversiót egyszer, 200 joule energiával végezték. A monitor közvetlenül ezután lassú, arrhythmiás szívműködést mutatott. Az akkor készült EKG alább látható.

Egy 63 éves férfi gyengeség és szédülés miatt került a sürgősségi osztályra. Coronaria-betegsége 42 éves kora óta ismert volt, mikor is myocardialis infarctuson esett át. Később még három infarctusa és két coronaria bypass műtétje volt. Pangásos szívelégtelenség alakult ki, és többször fordult elő paroxizmális pitvari flattern, fibrilláció, gyakori dekompenzálódással. Kapott enalaprilt, furosemidet, warfarint, amiodaront (23200 mg/nap), kálium-kloridot, digoxint (0,0625 mg/nap), simvastatint, hidroklorotiazidot és finasteridet. Orvosa nemrég a lassú pulzus miatt az amiodaron dózisának csökkentését javasolta; a beteg azonban tévedésből emelte az adagot.

A sovány, dyspnoés férfi pulzusszáma 27/perc, ritmusos, vérnyomása 82/30 Hgmm, légzésszáma 12/perc, hőmérséklete 37,3 °C, oxigénszaturációja – 2 l/perc sebességű oxigénbelélegeztetés mellett – 100% volt. Centrális vénás nyomása mérsékelten emelkedett, de tüdeje tiszta volt, és boka-oedemát sem lehetett észlelni.

A szívcsúcs felett 4/6-os szisztolés zörej volt hallható. A mellkasröntgenen közepes fokú cardiomegalia mutatkozott; a tüdőmezők tiszták voltak. Laboratóriumi leletei a kórházi felvételkor: SeNa: 138 mEq/l, SeK: 5,2 mEq/l, SeCl: 92 mEq/l, CO2: 21 mEq/l, BUN: 44 mmol/l, szérumkreatinin: 740 mmol/l, hematokrit: 0,36. Korábban BUN- és kreatininszintje 24,9 mmol/l, illetve 106 mmol/l volt. EKG-ja alább látható.

Egy 68 éves asszony EKG-vizsgálatára nyaki terime biopsziáját megelőzően került sor. A tömött, mobilis, 232 cm átmérőjű képlet a nyak jobb oldalán, elöl helyezkedett el. Három évvel korábban a beteget az ajkán kialakult elszarusodó laphámrák miatt operálták, majd lokális besugárzást végeztek. Kórelőzményében szívbetegség vagy kardiális jellegű panasz nem szerepelt, gyógyszert nem szedett.

A fizikális vizsgálat során ritmusos, 86/perc frekvenciájú szívműködés, 146/86 Hgmm-es vérnyomás, 16/perc légzésszám és 37 °C-os testhőmérséklet volt észlelhető, a nyaki terimétől eltekintve kóros eltérés nem mutatkozott. Az EKG alább látható.

Az EKG elemzése

A görbén 88/perc frekvenciájú sinus-ritmus látható, normális szélességű P-R, Q-R-S és Q-T intervallumokkal. A V1-ben látható, kissé magasabb R’, valamint az I és V6 elvezetések S-hullámai enyhe jobb kamrai vezetési zavart sejtetnek. Emellett a V1-V3 elvezetésekben alig látható R-hullámok alapján a septum, illetve az anteroseptalis régió fibrosisának vagy régi infarctusának lehetősége is felmerül. Mindezek azonban csupán minimális eltérések.

Egy 84 éves asszony egy órája, nyugalomban, hirtelen kezdődött gyengeség és palpitatio miatt került a betegfelvételi osztályra. Mellkasi fájdalmat, dyspnoét, hányingert vagy hányást nem panaszolt. Hasonló rosszulléte volt már három évvel korábban, akkor a diagnózis kamrai tachycardia volt. EKG-ján sinus-ritmus és jobb Tawara-blokk volt látható. Speciális kardiológiai vizsgálatok nem történtek, a kórházból naponta 400 mg amiodaron-kezelést javasolva bocsátották haza.

A beteg a vizsgálat során láthatóan szorong és aggódik a palpitatio miatt. Pulzusa 154/perc, ritmusos, vérnyomása 120/80 Hgmm, légzésszáma 16/perc, hőmérséklete 36,9 °C. A tüdők felett tiszta légzési hangok hallhatók, tompulat nem kopogtatható.

A nyaki vénák kissé teltebbnek tűnnek. Az artériás pulzus filiformis. A szívhangok halkak, zörej, illetve galoppritmus nem hallható. Fizikális státusa egyébként negatív.

EKG-ja mellékelten látható. Iv. bolusban adott 6 mg, majd további 12 mg adenozin, és ezt követően 50 mg iv. lidocain bolus, valamint 2 mg/perc sebességű infúzió, illetve újabb 50 mg iv. bolus nem változtatott az EKG-n.

Egy 74 éves férfi asztalánál ülve hirtelen intenzív mellkasi fájdalmat érzett. A retrosternalis fájdalmat gyengeség, verejtékezés és epigastrialis nyomás kísérte. Autóba ült, s a sürgősségi ambulanciára hajtott. Fizikális vizsgálatkor az erőtlen, sápadt és verejtékező férfi szisztolés vérnyomása pulzus alapján 70 Hgmm, pulzusszáma 66/min, légzésszáma 16/min, hőmérséklete 36,8 8C, pulzoximéterrel mért oxigénszaturációja 92% volt. A nyaki vénák teltebbek voltak, s mindkét tüdő bázisa felett apró hólyagú szörtyzörejeket lehetett hallani. A szívhangok alig hallhatók voltak.

Az EKG elemzése

A görbén 66/min frekvenciájú sinus-ritmus és megnyúlt (260 msec-os) PR-szakasz látható. A QRS-komplexusok normálisak, de az inferior elvezetésekben 2–3 mm-es ST-eleváció mutatkozik. Az ST-eleváció nem igazán convex; a T-hullám csúcsáig, T-hullám képzetét keltve, egyenesen emelkedik. Az I és aVL elvezetésekben, tükörképjelenségnek megfelelően, ST-depresszió és negatív T-hullám látható. Ezek az eltérések akut inferior myocardium-lézióra típusosak, s a klinikai képpel együtt csaknem teljes bizonyossággal akut inferior infarctus korai szakát jelzik. A jobb coronaria elzáródását lehet feltételezni.

Egy 77 éves nő egy hete állt kórházi kezelés alatt pitvarfibrillációval és szapora kamrai ritmussal társult akut tüdő-oedema miatt. Kórelőzményében enyhe rheumás mitrális billentyű betegség, gyakori pitvari extrasystolia, valamint gyakori pitvarlebegéses és pitvarfibrillációs epizódok szerepeltek. Hypertoniás volt, lipidszintjei meghaladták a normálértéket, több kis stroke-on, valamint emlőrák miatti mastectomián esett át.

Digoxin, diuretikumok, kálium, warfarin és simvastatin alkalmazása gyors javulást hozott. Emellett amiodaron (naponta 33300 mg) adagolása kezdődött a pitvarfibrilláció kiújulásának megelőzésére. Az alábbi EKG-felvétel a kórházi tartózkodás 7. napján készült, amikor lassú érverést észleltek.

Az EKG elemzése.

Percenként 42-es frekvenciájú szabályos ritmus észlelhető. A QRS-komplexusok a praecordialis átmenet késésétől eltekintve normálisak. Az anterolateralis elvezetésekben a T-hullámok invertáltak és nagyon szélesek, ami a Q-T intervallum megnyúlását eredményezi.

A ritmus mechanizmusa első megtekintésre bizonytalan, mert úgy tűnik, hogy egyes komplexusokhoz tartozik normális P-hullám, míg másokhoz nem. A további tanulmányozás viszont azt mutatja, hogy mindegyik QRS-komplexushoz tartozik P-hullám, de változó időbeli összefüggésben. A P-R intervallum a „normális” és a „nagyon rövid” között váltakozik; egy esetben még negatív érték is előfordul (a negyedik komplexusban a P-hullám a QRS-t követi). A P-hullám QRS-hez való viszonya nem véletlenszerű. Valójában a P-hullám az első két ütésben közeledik a QRS-komplexus felé, azután a harmadik ütésben távolodik tőle, majd a negyedik ütésben túljut rajta, az ötödik és hatodik ütésben megint előtte látható, végül a hetedik ütésben ismét közelebb kerül hozzá. Tehát a P-hullámok 1:1 arányban kapcsolódnak a QRS-komplexushoz, de látszólag az impulzus egyik helye sem vezérli a másikat.

Egy 50 éves férfi 4 napja tartó láz, gyengeség, hátfájás, émelygés és hányás miatt került kórházba. Kórelőzményében szívbetegség nem szerepelt, de 3 hónappal korábban kolonoszkópián, 2 héttel korábban pedig fogkő-eltávolításon esett át. Bár kezdetben pyelonephritist feltételeztek, hamarosan testszerte petechiás bőrelváltozások jelentek meg, és tudatállapotának romlását észlelték. A hemokultúrából methicillinre érzékeny Staphylococcus aureus tenyészett ki. Az echokardiográfia mérsékelt aortaregurgitáció mellett vegetatiót mutatott az aortabillentyűn. A koponya MR-felvételén több apró agyi elváltozás látszott.

A beteget gentamycinnel, vancomycinnel és rifampinnel kezelték. Egy héttel később elvégezték az aortabillentyű cseréjét. Gyógyulása lassú volt, de kielégítőnek látszott. A műtét után egy héttel azonban még mindig fennállt a tachycardia. Az EKG-felvételt lásd alább.

Az EKG elemzése

Az EKG 109/perc frekvenciájú szabályos ritmust mutat. A QRS-komplexusok normálisak. A P-hullámok nem egyértelműek, bár a V1 elvezetésben a T-hullám szokatlan deflectiót mutat, amely esetleg P-hullámnak felel meg. A többi elvezetésben látható T-hullám közelebbi megtekintése is amellett szól, hogy a P-hullám rátevődhet a T-hullám végére. A végtagi elvezetésekben ez kissé „szögletes” T-hullám formájában jelentkezik. A V2–V6 praecordialis elvezetésekben ugyanez terminálisan felfelé irányuló T-hullám képében mutatkozik, ezekben az elvezetésekben a T-hullám kezdetben negatív.

A ritmus mechanizmusa könnyen értelmezhető akcelerált junctionalis ritmusként vagy junctionalis tachycardiaként, amelyhez vagy nem társul látható pitvari aktivitás, vagy retrográd vezetés történik a pitvarba. Ha az utóbbi lenne igaz, a retrográd vezetés jelentősen késne. Emellett a pitvarba irányuló retrográd vezetés esetén a II., III. és aVF elvezetésekben a P-hullám negatív lenne. Ebben az esetben eléggé egyértelmű, hogy a T-hullám terminális részére rátevődő feltételezett P-hullám a II., III. és aVF elvezetésben felfelé irányul.

Egy 91 éves férfi 4 hónapja tartó alsó végtagi gyengeséget és pseudoclaudicatiót okozó porckorongbetegség és spinalis stenosis miatt lumbalis laminectomián esett át. Kórelőzményében szívbetegség vagy szívpanasz nem szerepelt, a műtét előtti kardiovaszkuláris kivizsgálás során készült EKG negatív volt. Az eseménytelen műtétet kezdetben kielégítő gyógyulás követte. Köhögés, láz és tüdőinfiltrátum miatt azonban az intenzív osztályos ápolás elhúzódott. Határértékű légzési elégtelenség és hypoxaemia alakult ki. A műtét utáni 6. napon a monitor ritmuszavart jelzett. Az ekkor készült 12 elvezetéses EKG-felvétel alább látható.

Az EKG elemzése

A ritmus szabályos, frekvenciája percenként 100 körül van. A gyakran jelentkező szünetek hossza azonban csaknem kétszer akkora, mint a szabályos ritmus alatti ciklusok időtartama. A QRS-komplexusok balszár-blokkra jellemzően kiszélesedettek, kivéve a szünetek utáni első ütéseket, amelyek normális időtartamú QRS-komplexusokat tartalmaznak. Minden QRS-komplexus előtt látható P-hullám, a P–R intervallum lényegében állandó, körülbelül 0,16 másodperc. A 100/perc frekvenciájú szabályos ritmus periódusai alatt a P-hullámok az előző T-hullám végére esnek. Hasonló P-hullám látható a szünetet megelőző T-hullám végén. A szünetet tehát valószínűleg az okozza, hogy nem vezetődik át a P-hullám.

Egy 69 éves délkelet-ázsiai férfi, aki vendégségben járt az Egyesült Államokban, egy üzleti megbeszélés alatt rövid syncopés epizódon esett át. Miután eszméletre tért, gyengének érezte magát, és nyomáshoz hasonló, enyhe substernalis fájdalmat észlelt. Kórelőzményében hypertonia és emelkedett lipidszintek szerepeltek. Atenololt és gemfibrozilt szedett.

A mentők érkezésekor a beteg magánál volt, de fáradtságérzésről és továbbra is fennálló mellkasi fájdalomról panaszkodott. Vérnyomása 79/44 Hgmm, pulzusszáma 52/perc (szabályos), légzésszáma 18/perc volt. A kórházba szállítás ideje alatt oxigént, intravénás folyadékot és dopamint kapott. A sürgősségi osztályon magánál volt, és továbbra is enyhe mellkasi fájdalmat panaszolt. A vérnyomás 105/67 Hgmm, a pulzuzszám 82/perc (szabályos), a légzésszám 16/perc, a testhőmérséklet 36,2 şC és az oxigénszaturáció percenként 2 liter oxigén orron át történő belégzése közben 92% volt. Az EKG-t lásd lent.

Az EKG elemzése

A QRS-komplexus az I. elvezetésben főként negatív, ami jobb tengelyállásra utal. A végtagi elvezetések azonban egészében felső tengelyállást jeleznek, ami tartható jelentős jobb, jelentős bal vagy meghatározatlan tengelyállásnak. Feltűnő az R-hullám nagysága a V1 elvezetésben és a viszonylag jelentős S-hullám a V6 elvezetésben, ami jobbkamra-hypertrophia diagnózisa mellett szól. A klinikai történés azonban sokkal inkább az akut coronaria-szindróma diagnózisát támasztja alá.

Patológiás Q-hullám vagy számottevő ST-eleváció nem észlelhető. A praecordialis V2–V4 elvezetésekben enyhe ST-depresszió látható. Eszerint, ha myocardialis infarctus áll fenn, az a Q-hullám és ST-eleváció nélküli típusba tartozna.

Egy 76 éves nő két napja tartó köhögés, nehézlégzés és szívdobogásérzés miatt jelentkezett a sürgősségi osztályon. Korábban általában jól volt, bár 10 éve idült obstruktív tüdőbetegségben szenved. Régebben dohányzott, ennek elhagyásakor krónikus köhögése abbamaradt. Aszpirinen és vitaminokon kívül más gyógyszert nem szedett.

A betegen mérsékelt nehézlégzést és gyakori, nem produktív köhögést észleltek. Hőmérséklete 37,3 8C, pulzuszáma 180/perc (szabálytalan), vérnyomása 146/89 Hgmm, légzésszáma 22/perc, oxigénszaturációja szobai levegő belégzése közben 94% volt. Kissé megnyúlt kilégzés mellett a bal tüdőbázison krepitáció hallatszott. A szívhangok gyengék voltak, zörejt nem észleltek. A vena jugularis nyomása normálisnak tűnt, perifériás oedemát nem találtak. EKG-felvételét lásd alább.

Az EKG elemzése

Az EKG 183/perc frekvenciájú, irregulárisan irreguláris ritmust mutat. A QRS-komplexusok keskenyek, kivéve azt a három ütést, amely jobbszár-blokk konfigurációt mutat. Egyértelműen elkülönült P-hullámok nem láthatók, és az időnkénti hosszabb diasztolés szünetek arra utalnak, hogy az alapvonal csak enyhén ingadozik. Ezek az eltérések nagy kamrai frekvenciával járó pitvarfibrillációra utalnak. A diagnózis részben kizárásos alapon állítható fel. Az egyéb lehetőségeket (pl. változó AV átvezetési arányú pitvarlebegés vagy pitvari tachycardia, multifokális pitvari tachycardia) kísérő speciális pitvari hullámformák ebben az esetben nem figyelhetők meg. Ráadásul ezek mindegyike jóval ritkább, mint a pitvarfibrilláció

Egy 62 éves férfi súlyosbodó pangásos szívelégtelenség miatt került kórházba. Kórelőzményében 4 éve tartó diabetes mellitus, időnkénti pitvari ritmuszavar, alsó végtagi visszatérő cellulitis és alkoholizmus szerepelt. Felvételekor mérsékelt jobb- és balszívfél-elégtelenséget, 90–100/perc kamrai frekvenciával átvezetődő pitvari lebegést és mitrális regurgitáció hangos zörejét észlelték. Gyógyszeres kezelése glyburid, furosemid, amlodipin és folsav adagolásából állt.

A beteg állapota lassan javult, de a pleurális folyadékgyülem és a hypoxaemia sómegszorítás és nagyobb adag furosemid ellenére is fennmaradt. A cardioversio nem alakította át a pitvari lebegést 1:1 átvezetésű stabil sinus-ritmussá, ehelyett szabálytalan ritmus jelent meg és AV disszociáció vetődött fel. A beteg ebben az időszakban nem szedett digoxint. EKG-felvételét lásd alább.

Az EKG elemzése. A kamrai ritmus irreguláris, de nem irregulárisan. A QRS-komplexusok hármas csoportokba rendeződnek, amelyeket nagyjából 1,60 mp hosszúságú szünetek választanak el. A kamrai frekvencia az egyes csoportokon belül percenként 65 körül van, az átlagos frekvencia 52/perc.

A P-hullámok QRS-komplexusokhoz való viszonya ismétlődő jellegű. A szünetek alatt a P-hullám a következő csoportot közel 0,60 mp időközzel előzi meg. A csoporton belül a P-hullámok csökkenő intervallumokkal követik a három QRS-komplexust (0,28 mp, 0,19 mp, 0,12 mp). A pitvar–kamra arány egészében 4:3. Feltéve, hogy mindegyik P-hullám az őt követő QRS-komplexushoz „tartozik”, a P–R intervallumok fokozatosan hosszabbodnak (0,60 mp-ről 0,68 mp-re, majd 0,72 mp-re), melyet egy ütésnyi teljes blokk követ.

Egy 30 éves nő az előző két napban észlelt mellkasi fájdalom és több syncope közeli epizód miatt került a sürgősségi osztályra. Panaszai hirtelen kezdődtek a mellkas elülső részén jelentkezett, nem pleuritises jellegű diszkomfortérzéssel, nehézlégzéssel és verejtékezéssel. A mellkasi diszkomfortérzés intermittáló jellegű volt, nem erősödött, de a betegnek járás közben többször volt syncope közeli epizódja.

A betegnél több mint 10 évvel korábban hemoglobin SC betegséget kórisméztek. Kisfokú krónikus anaemiája volt, és az időnként jelentkező krízis főként alsó végtagi fájdalommal járt. Kezelésként gabapentint, hydroxyureát és folsavat kapott.

A beteg fáradtnak tűnt, és már csekély terhelésre nehézlégzése támadt. Testhőmérséklete 37,4 8C, pulzusszáma 74/min (szabályos), légzésszáma 18/min, vérnyomása 115/77 Hgmm, az artériás oxigénszaturáció szobalevegő belégzése közben 96% volt. Kóros fizikális leletet nem találtak. A mellkasi röntgenfelvétel a rekesz mindkét felének kisfokú emelkedését és a bal alsó lebenyben bizonytalan határú, enyhe árnyékot mutatott. A fehérvérsejtszám 7000 volt, normális kvalitatív eloszlással. A hemoglobin 10,0, a hematokrit 30,2, a thrombocyta-szám 390000 volt. A 18 hónappal korábban készült EKG-görbe nem mutatott eltérést.

Az EKG elemzése

Az EKG 75/min frekvenciájú normális ritmust mutat. A P-hullámok és a QRS-komplexusok morfológiája szabályos. A T-hullámok kórosak, a V1–V3 elvezetésben 2-3 mm-es inverziót mutatnak, a V4–V6 elvezetésben kis amplitúdójúak, a III. és aVF elvezetésben szintén 1-2 mm-es inverzió látható.

Egy 82 éves nőt mitrális műbillentyű beültetése végett vettek fel. Tíz évvel korábban mitrális stenosisának megoldására biológiai műbillentyűt kapott. Hét évvel később Enterococcus-endocarditis alakult ki nála, mely antibiotikum adására gyógyult, de fokozódó mitrális regurgitáció és pangásos szívelégtelenség követte. Húsz éve állt fenn pitvarfibrilláció. A beteg gyógyszeres kezelésként diltiazemet (240 mg/nap), digoxint (0,125 mg/nap), warfarint és enalaprilt (20 mg/nap) kapott.

A beteg jó állapotúnak tűnt. Hőmérséklete 37 8C, pulzusszáma 70/perc (szabályos), légzésszáma 13/perc, vérnyomása 128/68 Hgmm, oxigénszaturációja szobai levegő belégzése mellett 96% volt. Fizikális leletei közül említésre méltó a vena jugularis mérsékelten emelkedett nyomása, kifelé irányuló jelentős szisztolés hullámmal, és egy 6-os fokú holoszisztolés zörej, amely leghangosabban a szívcsúcson hallatszott. A mellkasi röntgenfelvétel jelentős szívnagyobbodást mutatott, elsősorban a jobb és a bal pitvarban. Az echokardiográfia szabályos méretű bal kamrát és falmozgást, a jobb és a bal pitvar jelentős megnagyobbodását, súlyos mitrális regurgitációt és mérsékelt tricuspidalis regurgitációt talált. A szérum elektrolit-, karbamidnitrogén- és kreatininszintje normális volt. Az EKG-felvételt lásd alább.

Az EKG elemzése

Az EKG 70/min frekvenciájú szabályos kamrai ritmust mutat. Egyértelmű P-hullámok nem láthatók, és más olyan hullámforma sem észlelhető, amely  pitvarlebegésre hasonlítana. Az alapvonal (az EKG-komplexusok közötti izoelektromos vonal) enyhe, szabálytalan ingadozása megfelelhet kis amplitúdójú fibrillációs aktivitásnak, de ezt nehéz elkülöníteni az alapvonal véletlenszerű arteficialis ingadozásától.

Egy 28 éves férfi légszomj miatt jelentkezett a sürgősségi osztályon. Panaszai két héttel korábban köhögéssel és lázzal kezdődtek. Akkor a mellkasfelvétel nem mutatott eltérést. Az azithromycinnel végzett kezelés ellenére a panaszok súlyosbodtak: véres köpet jelentkezett, és a légszomj súlyos nyugalmi nehézlégzésbe és orthopnoéba ment át. A kisportolt, izmos alkatú betegnek nem volt mellkasi fájdalma, kórelőzményében szív- vagy tüdőbetegség nem szerepelt, és jelen betegsége előtt nem szedett gyógyszert. Mérsékelt légzészavar mutatkozott. A vérnyomás 100/70 Hgmm, a pulzusszám 155/perc (szabályos), a légzésszám 32/perc, a testhőmérséklet 38,7 8C, az oxigénszaturáció szobai levegő belégzésekor 86%, percenként 2 liter oxigén belégzésekor 94% volt. A vena jugularisok a beteg ülő helyzetében az állkapocsszögletig tágultak voltak. Valamennyi tüdőmezőben szörcsölés és sípolás hallatszott. Szapora, szabályos szívhangokat észleltek, zörej, dörzsölés, galopphang nélkül. A has feszes volt, érzékenységet, szervnagyobbodást nem észleltek. A térdek alatt kisfokú, ujjbenyomatot tartó oedemát tapintottak. A mellkasröntgen mindkét tüdőben foltos légtéri árnyékoltságot talált. Az EKG-t lásd alább.

Az EKG elemzése

Az EKG 159/perc frekvenciájú szabályos ritmust mutat. Mindegyik QRS-komplexust szabályosnak látszó P-hullám előzi meg, így a ritmus mechanizmusát tekintve a jelek szerint sinus-tachycardiával állunk szemben. A QRS-komplexusok mintegy 0,10 másodperc időtartamúak. Egyes elvezetésekben szélesnek látszanak, de ez az ST-szakasz elevációját tükrözi, ezért a depolarizáció végét a repolarizáció elejétől bizonyos elvezetésekben nehéz elkülöníteni.